医药分开改革调查：三种病取药挂三个号

　　从友谊医院给老伴取完这个月要吃的药，马大婶甚至颇有些满意。因为取消15%的药品加成后，她每个月可以节省90多块钱。这是改革的成果之一。

　　这项以医药分开为宗旨的改革，于2012年7月1日率先在友谊医院展开。试点很快得到了多方认可，北京市也相继于9月1日、12月1日先后在朝阳医院和同仁、积水潭、天坛推广友谊医院的改革措施。

　　在此基础上，北京市下一步公立医院改革的内容主要包括三个方面，即分析总结各医院不同阶段的试点经验，不断完善相关配套政策，争取尽早在更大范围推广；从横向和纵向两个维度完善医疗服务体系；推进药品和耗材采购、配送制度改革。

　　但仍不能忽视的是，友谊医院改革所展示出的结果是多面的。

　　今年75岁的王杰（化名）在友谊医院看了十几年病，同时患有脑栓塞、尿酸高以及高血压、高血脂等几类慢性病。改革前，王杰挂一个号可以取三种病的药，现在需要挂三个号。

　　这种不便利仅仅是个表象，但最重要的是表明，改革解决了一些问题，也产生了一些问题，诸如如何挤压药品利润空间、如何建立新的医生考核机制等等。而这些新产生的问题，很有可能就预示着未来改革的方向和重点。

　　那么，当医药分开试点正扩大范围、改革继续推进的时候，细致拆解作为先行者的友谊医院也许会更具有启发性。

　　患者，有人欢喜有人愁

　　友谊医院的改革，患者应该是最先感受到变化的。

　　按照北京市的改革方案，友谊医院医事服务费的设立方式是普通门诊42元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家门诊100元。医保为北京地区的参保患者，每人次支付40元。费用拉开，也改变了医院的就医结构。

　　友谊医院执行院长辛友青曾在北京市公立医院改革实践高峰研讨会上透露，友谊医院在改革后就诊情况发生了变化，知名专家的挂号率比以前降低了20%，主任医师的挂号率比以前提高了20%，副主任医师挂号率比以前降低了5%。

　　这样的变化一定程度上缓解了大医院专家号“一号难求”的状况，但背后还有另一层含义。在长期患有慢性病的患者中，有一部分是像马大婶一样：挂一个普通号，然后到医院拿药。由于药品实行零差率，药品价格下降，这些患者用在药品上的花费有所降低。

　　但对友谊医院，这未必就是好事儿。“我们的普通号比以前提高了15%，这就是对我们大医院的功能定位形成了挑战。”辛友青说，“如果我们做的工作仅仅是让花费42元挂号的患者常规取药，大医院的功能会逐渐丧失。”

　　更何况还有很多像王杰一样的患者，因为身患多种慢性疾病，就医反而变得更加繁琐。

　　“我常年在这里看病，这个问题我也看到了，而且医院领导的亲属在看病的过程中也感受到了这个问题。”友谊医院外部理事强本告诉记者，“我已经向医院和医管局都做了反映，他们也在考虑这个问题的解决办法。”

　　这样的变化可能并非如其表象一样简单。“像治疗慢性病的药，数量大、又贵，都开在一张处方上肯定会超过标准。”多年就医，王杰已经很熟悉其中的逻辑。“超标”指的是友谊医院正在进行的医生大处方治理。

　　据记者了解，推行医药分开后，友谊医院加强了对医疗行为的管理，对大处方和不合格的处方进行公示、整改、谈话，尤其是500元以上的处方将受到检查。

　　但友谊医院方面却并不是这样的考虑。友谊医院理事长刘建告诉记者，禁止跨科开药主要是解决用药安全的问题，而且绝不是为了让病人多看几个科来收取医事服务费。

　　不过大处方整治的重要性仍然是不言而喻的，但定标准这种行政色彩浓烈的手段很难是长久之计。而这所反映出来的问题其实是，由于医生和药品之间的利益关系仍然存在，医生本身尚没有合理的激励机制。

　　医生绩效考核需重建

　　医事服务费的设立志在扭转当前的定价机制，体现医生的劳务价值。据友谊医院理事长刘建的介绍，医事服务费收入的60%将用于奖励医生的诊疗行为。

　　不过，无论是友谊医院还是北京市医管局都在强调，钱并不是简单地直接分配给医生，而是进入医院的整体收入当中（其中还有来自政府的财政投入）。在此基础上，医院通过新建立的绩效考核制度进行医生的收入分配。

　　但绩效考核制度如何建立本身，便是个难题。基层医疗卫生机构曾试图通过收支两条线的方式解决这个问题，但其所产生的效果却并不尽如人意。

　　中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南认为，目前在基层医疗单位推广政府收支两条线的做法，主要问题是将医生收入与医疗服务之间的联系完全切断了，从而使得基层医疗机构无法吸引和留住优秀医生。

　　但如果仅仅是简单地把医生的收入由与药品挂钩转变为与医疗服务挂钩，那么在医患之间严重信息不对称的情况下，医生很有可能诱导患者使用一些不必要且昂贵的检查项目。这与目前“以药养医”的逻辑如出一辙。

　　医保的支付方式改革，被寄望帮助该问题的解决。但一些地方总额预付推行后产生了推诿病人的问题。而在相关制度没有得到改进的情况下，支付方式能起到的作用非常有限。

　　中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，医生的绩效机制不能仅就工资来谈工资，而是应该着眼于公立医院的整体绩效，突出社会效益、人才科研以及中长期发展等因素，而经济指标则不再是主导。

　　担任某市医改设计的北京大岳咨询公司总经理金永祥表示，在给地方城市做医改设计的时候，地方反映最大的问题就是医生对自己身份转换和收入变化问题。

　　友谊医院对绩效机制的改革表现得非常谨慎。在医药分开试点启动后，友谊医院并没有立即启动新的绩效分配体制，而是选择了5个科室作为试点，即普外科、泌尿外科、呼吸科、肾内科和检验科。

　　刘建告诉记者，友谊医院正在探索的这套新的考核体系，包含36项考核标准，是融合了医管局的25项标准以及友谊医院自身特点所形成的。新的考核体系分六个维度，包括服务、质量、效率等等。

　　另据辛有清介绍，试点方案的主要思想是激励产出，同时由身份管理转变到岗位管理，承认价值、承认技术付出。方案当中还坚持收入不减有所增加，多劳多得，优劳优得，控制成本，提高效率。