医药分开改革调查：三种病取药挂三个号

　　关键是价格可调节机制

　　实际上，通过建立新的激励机制，医院所寻求的是理顺价格机制，改变医生的行为，使医生从卖药挣钱转向提高服务、降低成本。因为改革已使医院的角色发生了变化。

　　取消药品加成以后，医院已经不能再从卖药中获利，相反，药品在医院的整个流通环节都由营利部门变成了成本部门。医院补偿渠道由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

　　友谊医院医药分开改革调查

　　“在原来的机制中，医院和医生的利益是一致的，但改革之后这种关系发生了变化。”卫生发展研究中心研究员黄二丹说，“由于总额控制，医院面临控制成本的压力，需要对医生的行为强化管理。这使双方相对处在对立的立场上。”

　　零差率和设立医事服务费都是理顺价格机制的努力，不过，这种新的价格机制也并非一劳永逸。蔡江南认为，未来更关键的是要建立一个价格可调节机制。

　　“医保已经逐渐成为最大的支付方，那么医保机构就可以代表需方进行谈判。”蔡江南说，“这样，可以在医保与医疗机构，以及政府有关部门和消费者之间建立起一个价格协商机制。”

　　蔡江南同时指出，药品价格的合理化必须与医疗服务价格的合理化同时进行，只有这样才能解决医疗服务方的收入补偿问题。

　　与药品价格直接相关的，是药品的招标采购机制。刘建认为，需要采取措施降低药品进入医疗机构的价格，挤压药品流通过程当中的利益空间。因为如果不去挤压这个利益空间，它总会利用各种手段促使自己的产品在市场上加快流通、增大市场的覆盖。

　　但药品招采这个问题涉及重重利益关系而显得极为复杂。

　　今年8月1日，卫生部、财政部等五部委联合印发了《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》。通知对公立医院改革重点工作的部署包括支付方式改革和法人治理结构，而对药品采购问题，却仅以“在定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权”而一语带过。

　　一位医药行业分析人士对本报记者表示，这表明，各方在政策制定上仍没有达成一致，而只能寄希望于地方能够继续探索。

　　对于北京市来说，公立医院改革已经启动，而从友谊医院的实践来看，药品招标采购机制的改革几乎已成为迫在眉睫的问题。

　　药品招采寻路

　　目前，我国实行的是药品集中招标采购政策，主要政策目标是规范药品流通环节，控制医药费用过快上涨。但从多年推行的实践来看，效果并不能让人满意。

　　湖北省药监局副局长刘汉卿认为，药品收益率管制，包括药品加成15%、药品零差率等政策，造成了药品招标采购当中价格虚高、医生回扣等问题的出现，应取消药品收益率管制，在最高零售价政策之下允许公立医院自主采购。

　　允许公立医院“二次议价”的改革思路，主要是以医疗机构作为招标采购的主体为出发点的政策设计，意在激发医疗机构的议价动力。而另外一种探索，则是在上海、长春等地进行探索的以医保部门作为招标采购主体。

　　同价格协商机制一样，地位已举足轻重的医保也能够在药品招标采购中发挥更大的作用。将药品招标采购移交给医保机构，也是延续了“谁出钱谁采购”的思路。“这样的话，医保在药品招标中可能会更有议价的动力。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联说。

　　上海尚未进入实际操作当中，而长春在高值耗材方面的采购已经有了相应的实践。

　　今年5月份，长春医保局受驻长各级医院委托，依托长春市政府采购招标网向社会公开议价谈判高值耗材正式启动。而据长春医保中心的数据显示，6月12日，首次议价谈判进口耗材价格下降36%。

　　北京市官方已经表示，下一步公立医院改革主要考虑的内容之一便是推进药品和耗材采购、配送制度改革。而这项制度改革目前正在考虑的措施包括三个方向，即医保采购、集团采购和价格谈判机制，以此使价格逐步回归到合理水平。

　　“但无论如何，药品要进入医院，最终采购这个环节仍然需要医疗机构完成，所以医疗机构的问题还是需要解决。”胡善联说。

　　医疗机构的问题核心，仍然是医生。无论是二次议价还是医保招标的价格如何，医生都具有最终决定权。而如果医生的收入无法实现阳光化，贿赂问题便仍然无法解决，以药补医问题也就难以得到根治。

　　“我曾经做过调查，绝大部分医生对以药养医是不赞成的。但切断了医生和药品之间的利益关系，就必须理顺当前扭曲的价格体系，体现出医务人员的劳务价值。”刘建说。

　　换言之，建立新的激励机制、提高医生收入是解决贿赂问题的“不二法门”，但由于公立医院的属性，这个问题却可以延伸到整个事业单位改革的大环境。

　　形成医疗劳动服务市场

　　体现医生的劳务价值，其实直接的说法就是医生收入偏低。但什么样的收入才能体现医务人员的价值，这本身又是一个难题。

　　“但如果以少数医生的灰色收入作为标准，劳务价值是永远追不上的，因为灰色收入是不正常的收入。那么这个标准多高合适？我认为，如果这个标准能够实现医务人员受鼓舞，那就是合适的标准。”刘建说。

　　不过身处公立医院，医生工资调整本身是需要在一定范围内进行的。

　　据记者了解，我国现行的事业单位工资制度主体仍然是1993年制定的分类工资制。其中就有规定，事业单位的人员津贴，全额拨款单位可占30%；差额拨款单位可占40%；自收自支单位根据其经济效益情况核定，一般不超过50%。

　　“财政部门和人事部门，不仅规定了事业单位可用于人员支出资金的比例，而且关于工资当中可以浮动部分的比例也做了规定。”黄二丹说，“所以，尽管卫生部门一再呼吁提高医务人员收入，但这显然是很难一蹴而就的。”

　　在医疗资源稀缺的状况下，医生的价值很显然早已经超过了其明面工资的价值。而公立医院尽管有庞大的收入，但并不能直接用于人员待遇的提高，即无法阳光化。

　　中国社科院研究员朱恒鹏这样描述这个过程：返利和回扣部分会形成员工收入，但这部分收入在财务报表上却体现为药品采购成本，不是可分配收入。因此，尽管实际上医院总收入中有50%左右形成了员工收入（包括回扣和部分返利），但医院财务报表所呈现出来的人员经费支出并没有超出政府规定的上限。

　　朱恒鹏认为，公立医院要建立多劳多得、优绩优酬的薪酬体系，需要赋予公立医院在用人和收入分配上更大的自主权，而这将对公立医院院长为核心的管理层提出更高要求，需要建立起法人治理结构。

　　在用人权方面，今年启动的县级公立医院改革中略有松动，提出鼓励有条件的地区探索实行编制备案制，建立动态调整机制。而在收入分配权面，问题则没有那么简单。

　　“我们现在的关键问题是没有一个医疗劳动服务市场，公立医院医生的收入没有参照。”黄二丹说，“所以，关键的问题是让医生能够流动起来，在医疗劳动市场中形成医生的价值。”