北京儿童医院院长：要允许医生“脚踏两只船”
【北京儿童医院院长倪鑫：要允许医务人员“脚踏两只船”】“在鼓励社会资本办医方面，公立医院、主管部门，一直犹犹豫豫。”“必须放开医生自由执业。”
“分流病人后，医院收入会下降，这个问题不解决，分级诊疗恐怕难以如期完成。”、
“在鼓励社会资本办医方面，公立医院、主管部门，一直犹犹豫豫。”“必须放开医生自由执业。”
作为“全面二孩”的重要配套政策，完善儿童医疗服务体系迫在眉睫。
3月22日，中央深改组会议提出要加强儿科医务人员培养，完善儿童医疗卫生服务体系，防治结合，切实缓解儿童医疗服务资源短缺问题。
早在年初，国家卫计委就将“提升妇幼健康能力”作为2016年的工作重点。此后，在修改“十三五”规划草案时，特别将“全科医生培养使用计划”修改为“全科医生、儿科医生培养使用计划”。
中国儿童医疗体系按内容可分为计划免疫、预防查体、诊疗三部分。按机构又分为儿童医院、二、三级医院儿科及妇幼保健院。
北京儿童医院是国内目前规模最大的综合性儿科医院，作为北京仅有的两家儿童医院之一，其与首都儿科研究所共同承担了北京一半的儿科病患，接收的病人数与包括市属、部属在内的北京所有医院儿科相当。
倪鑫身兼北京儿童医院院长、北京儿童医院集团理事长两职，是2012年北京新医改后首批公选的公立医院院长之一。在任3年多，倪鑫组建了遍布全国、拥有19个省级儿童医院成员的北京儿童医院集团。在国家政策部署之前，率先探索儿童医院系统内的分级诊疗制度。
在倪鑫看来，完善儿科医疗体系与公立医院改革的本质是一致的，即实现分级诊疗，按需理性配置资源；扶持社会资本办医，实现公立、非公立“两条腿走路”；调整公立医院服务标准，实现医保可持续发展。
分级诊疗缓解儿科医生短缺
《21世纪》：目前中国儿科医生缺口有多大？北京儿童医院呢？
倪鑫：多少儿科医生合适，没有明确标准。我们一直参照美国标准，但也不知道这个标准是否合理。目前中国1000个孩子有0.53个儿科医生，这0.53里不仅包括诊疗，还包括计划免疫、预防保健。如果这1000个孩子都不得病，0.53都多。
北京儿童医院2011年门诊量是240万，2014年增加到了337万，但儿童医院医务人员的数量没变。说明医院和医护都有潜能，这样就更不容易制定标准了。
我们理想的工作时间是8小时，为每个病人详细解释20分钟，按8小时计算，一天诊治20个病人最合适。但现在医生处于超负荷工作，从早上7点看到晚上11点。去年儿童医院有320万门诊量，假设所有医生都在出门诊，平均一天要看80个病人，而按我们出门诊的状态，一天40个病人刚好。以此为标准，北京儿童医院的医生至少得翻一倍。
《21世纪》：是否可以理解为，要解决现阶段儿科医生短缺的问题，在人才培养上多多益善？
倪鑫：对。但问题是现在公立医院是财政差额拨款，儿科医生多了，政府负担就重了，所以多多益善也不对。
关键问题是病怎么看。如果预防做好了，可能千名儿童0.6名医生就足够了；如果预防做不好，0.6就远远不够。所以预防重于治疗。
《21世纪》：解决儿科医生短缺问题难在哪儿？
倪鑫：除了之前撤销儿科导致人才匮乏外，儿科吸引力差是重要原因。
儿科医生培养的关键是毕业后教育。很多经验只有医生能教，书本不行。孩子不会像大人那样沟通，所以儿科是“哑科”，要求大夫有经验，儿科医生培养时间更长。此外，给孩子看病，要和家人沟通，看病花费的单位时间就长。
如果要平衡儿科医生教育投入和产出比，就要提高待遇。目前儿科医生待遇差、负担重。独生子女政策以后，孩子很受重视，也就更容易遇到医患纠纷。
《21世纪》：目前整个儿童医疗服务体系的主力是谁？是否合理？
倪鑫：主力是儿童医院，其次是综合医院的儿科。二、三级综合医院的儿科，主要承担常见病、多发病，他们是初步诊断的最佳去处，因为综合医院的儿科医生实质是全科医生，适合做疾病初筛诊断。
儿童医院的医疗、护理、检查设备全是精准针对儿童设定的，应该主要接收疑难重症。我们也能接纳首诊病人，但更重要的是接纳从二、三级综合医院儿科需要上转的病人。
目前儿童医院的接诊比例这么高，非常不合理，我们的接诊比例应远远低于综合医院的儿科，各地区的儿童医院之间也该遵循这个逻辑。比如安徽三级医院的病人应先转到省儿童医院，省儿童医院解决不了的，再转到北京儿童医院。我认为应有三分之二的病人分布在三级医院的儿科中，三分之一分布在儿童医院。
现在的情况是，资源没有合理配置，病人流向仅以意愿为导向，这就造成很大浪费。比如报销体系是否应作为控制病人流向的杠杆？
《21世纪》：如何才能控制病人流向？
倪鑫：控制流向是公立医院改革的目标。这需要两个条件：第一，病人家门口就有可信赖的初诊服务。这就要对诊室体系的建设提出要求和标准。卫计委关于分级诊疗的计划里，仍说“以病人自愿为前提”，因为诊室体系还没建立好的情况下，强制流向可能会把病人耽误了；第二，要实现报销体系的杠杆调节作用。有些国家只有急诊才可以去三级医院，否则就不能挂号，也不能报销。你不按照分级来，就只能去非公立医院。
政府一定要看到，分流以后，到顶端的都是疑难重症，医院收入会下降，医院的财力会不足，医护人员的待遇就会下降。医护人员不满意，院长就做不长久。这个问题不解决，公立医院的分级诊疗建设恐怕难以如期完成。
允许医生“脚踏两只船”
《21世纪》：非公立医院在整个医疗服务体系中应当扮演什么样的角色？
倪鑫：公立医院应该提供基础的医疗服务，更高级、个性化的医疗需求应由非公立医院满足。
国外的医疗服务体系可供借鉴的是，公立和非公立医院均衡发展。中国公立医院的服务又得便宜又得方便，公立医院提供的服务太好，大家就没有去非公立医院的意愿了。这样下去，医疗服务开支剧增，政府承担不了，怎么办？
《21世纪》：“十三五”规划纲要也提出要鼓励社会资本办医，目前我们发展社会资本办医有哪些困难？
倪鑫：首先要看社会资本是什么。一些资本办医就想挣钱，所以信誉度上不去。国外的社会资本很多是有钱人支持的基金会。这需要社会发展到一定程度，我们要逐步去做。
虽然还欠火候，我们依然要鼓励社会资本办医，只有这条腿粗壮起来，体系才能完善起来。
公立医院和非公立医院应该是互补而非对立关系。连接这两者的就是医务人员。我们一定要允许医务人员“脚踏两只船”，必须放开医生自由执业。
《21世纪》：现在是放开医生执业限制的好时机吗？
倪鑫：一定是。不要担心医生多点执业会把这个医院的病人转走，这样他的效益就下降了。看问题也可以站得高一点，医保病人转走，就降低了公立医院财政报销体系的压力。
《21世纪》：据你的观察，目前地方儿童医院还存在哪些问题？
倪鑫：最大的问题就是人员紧缺，第二是规范程度不够，第三是财政投入不够。
规范是指疾病的诊断、治疗，医务人员的培训。条件不够是一方面，理念不更新也是普遍存在的问题。医生培养就是师带徒，老师的水平决定了整个医院的水平。
《21世纪》：北京儿童医院集团是什么性质的组织？目前运营状况如何？将来的发展目标是什么？
倪鑫：我们目前有18家医院加入，接下来打算把新疆乌鲁木齐儿童医院作为第19家纳入进来，以后要发展成20家。
因为财权独立，性质还是医联体，但最大的不同是能做到“统一思想、统一步调、统一做事”。这个能力的前提是激励机制。
去年底，我们拿到了国家卫计委“建立中国儿童临床常规检验项目参考区间”的课题。这个任务可以交给任何一家医院，但他们都有可能说没精力做不了。我们集团成员众多，就有完成能力。此外，北京儿童医院集团在全国均等分布，做科学实验也更有说服力。
我们还对加入的省级儿童医院提出联结市、县级儿童医院的要求。最终的理想布局是北京儿童医院作为国家级医院在最顶端，20个集团医院在第二层，全省的市县级医院在第三层，下面的社区变成第四层。这是国家一直强调的“建立好儿童医疗服务的四级体系”。
我们的想法是北京儿童医院全部预约，病人都是由网络里的每一个成员医院输送过来的，这就做到了分级诊疗。
《21世纪》：目前集团成员间是如何互动的？
倪鑫：我们组织各医院的专家到其他成员医院讲学、查房、试教，充分体现“专家共享、临床共享、科研共享、教学共享、预防共享、管理共享”。
专家们愿意这样做的前提是物质保障和精神保障。物质上，每家医院确保他们的劳务费，由医院而非病人直接支付。精神上，平台为他们提供了被大家认可的机会，也让专家们感到自己能够服务更多的人。
各个医院之所以愿意出劳务费，是因为这样病人就能留在他的医院了，这能使他们面对考核时，能有更好的表现。举个例子，去年我们托管顺义妇幼保健院，自打我们托管后，医院就诊量有了明显上升。
《21世纪》：作为公立医院的院长，您如何看待“互联网+医疗”？能否为我所用？
倪鑫：我从没反对过。实际上北京儿童医院本身就在做这件事。我坚持互联网不能做的只是诊断、看病。
我一直强调，千万不要把“互联网+医疗”理解成号贩子倒号，太局限了。电子病历、移动信息提供的就诊指南、预约挂号都是互联网+.
此外，互联网+还很适合做慢病管理，能帮我们省掉许多中间环节。比如这个医院糖尿病是专长，糖尿病管理就得找公司开发网络。其实公立医院可以直接和互联网公司谈，定制他的慢病管理服务，就用不着找人开发了。美国的医院很多是租用、外包。不过要注意知识产权的问题。
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- 编辑：崔雪莉
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