医生多点执业：人事壁垒松动

　　多年来，中国一线城市的多数三甲医院，始终处于“战时状态”，人满为患。2009年，医疗卫生部门希望推动医师合理流动，促进优秀医疗资源平稳有序流动，试点医师多点执业办法得以出台。

　　这一政策落地五年后，被捆绑在体制内的医生大都冷眼旁观，玻璃天花板上美景无限，但终究难以捅破。

　　五年来，卫计委一次次出台细则，试图刺激医师多点执业，但政策较为开放的北京 、上海 、广州等地，医师的流动浪潮始终未来。

　　直到今年1月12日，《中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 》(以下简称“卫计委”)再次发文，以图打破多点执业的僵局。

　　美国医疗梦

　　两年前，龚晓明撬动制度的做法是出走北京协和医院，尝试多点执业。这一次，他要完全脱离公立医院，开始自由职业，并创办自己的“医生事务所”。

　　这个经常在微博上显摆自己工作照片的医师，一毕业就进入北京协和医院，苦熬10年开始独立操作手术，但一张娃娃脸却掩盖住了这个43岁的男人所经历的沧桑。

　　谈起两年前在协和医院的工作经历，龚晓明最强烈的感受是：大家都生活在流水线上，每个患者的诊断时间是5—10分钟， 患者2-3个月才能躺上手术台……

　　让他决心改变这一切的是2012年访美时的触动，他发现两家医院都在本国排名领先，协和的门诊大厅永远拥挤不堪，而克利夫兰诊所却像五星级酒店，并且在美国大城市、小城镇医疗水平基本没有差距，医院也不分层级；全国知名的医生也不是在大型“三甲医院”执业，而是在街边租了栋楼，和自己学生合伙开诊所看门诊。

　　龚晓明因此认为，优质医疗资源如果不能分散出去，那么老百姓看病跑三甲大医院的现状短期内无法改变。医师多点执业的方法，也许是撬开这一个顽固体系的良方。他提出向国外学习，建立全国性的住院医师培训制度，开放多点执业，建议取消医院级别评审，取消手术级别分类等限制医院发展的制度。但作为一个医生，无力改变系统，他能做的只是身体力行的多点执业。

　　“专家在公立医院做教学，做质控，做科研。在私立医院多点执业谋求合乎自己市场价值的服务。优质医疗资源是稀缺的，协和的专家是满足不了全国病人的需求的，只有将协和的每个专家培养出100个同质量的高水平医生，我们的全国医疗水平才能提高。”龚晓明向时代周报记者表示。

　　然而《中华人民共和国执业医师法》规定，医生只能在注册地点执业。医师“多点执业”是指医师经卫生行政部门注册，在两个以上医疗机构执业，但不包括医师外出会诊等诊疗工作。

　　“中国现行体制下的医师多点执业，是医生保留编制和完成第一执业点工作量的前提下，去其他医疗机构兼职；而美国的医师多点执业，就是指医生不再受所在单位的约束，有权根据自己的意愿来选择执业机构和工作方式。二者有根本的不同。”广东一位三甲医院的医师告诉时代周报记者。

　　“说到底，在人事制度不彻底改革的形态下，要想突破医生多点执业确实不容易。改变应该是从每一个医者身边开始，多点执业我认为是撕开这个顽固体系的一个开始，每一个有能力的医者应为自己争取到一个合法的多点行医权利。”龚晓明说。

　　第一步

　　“体制内医生属于已婚，多点执业就是出轨。如果院长能同意，那是大爱。”张强医生集团创始人张强曾经在微博上打趣说。

　　龚晓明因“出轨”而被业界熟知。

　　2009年原卫生部印发《关于医师多点执业有关问题的通知》，并在部分地区先行试点。2011年原卫生部又发出通知扩大医师多点执业试点范围，鼓励医务人员到基层和农村地区执业。

　　看着多点执业政策不断出台，让龚晓明和很多医师一样“蠢蠢欲动”。但实际上，第一步永远最难迈出。

　　“大家对政策不太了解，协和医院理论上也不太同意大家出去。 在医生还是医院员工的情况下，医生多点执业对于医院也是不公平的。问题又在于，雇用的这个保姆很廉价，如果给到相应的薪水，保姆也会很安心地工作。”龚晓明说。

　　龚晓明的第一次多点执业是在他从美国回来以后的2013年初，回国之后门诊拥挤的人群依旧，有些病人甚至在零下的寒冬中排队一个晚上来看他的门诊。当时就是抱着试试看的态度在北京美中宜和医院开设了一个门诊，试图解决患者在协和挂不到号的困难。考虑到医院审批的困难，他并没有走正式的报告流程。

　　“当时各个医院的态度都是─默许，但领导并不签字，如果医师正式提出来，医院一定会反对，尽管如此，我仍然认为这是一个方向，这也成为我后来离开北京协和的部分原因。”龚晓明说。

　　当2012年11月“十八大 ”提出鼓励医生多点执业的政策时，龚晓明笃信自己的判断。2013年7月，他受邀加入上海市第一妇婴保健医院，担任妇科副主任。加入之前，他向段涛院长提出能够多点执业，是他加盟该公立医院的条件之一。

　　“段涛院长有一种新思路，他支持医生们多点执业。用市场化体现医生的价值，回归公立医院的本质。”龚晓明这样评价这位新东家。

　　现在，他每周四天半坐诊公立医院，半天在私立医院。其中，每隔一周的周五下午出诊“红枫亚泰妇产医院”，每个病人初诊30分钟，诊费600元。龚晓明很享受这一充分和患者交流沟通的时间。

　　另外以专家会诊的方式，出诊北京“美中宜和妇儿医院”。通常龚晓明一天看十多个病人，安排2-3台手术。一般的子宫肌瘤或者卵巢囊肿手术和住院费用，在美中宜和的价格要在3.5万-4.5万左右，在协和可能只需要六七千元，但患者在这里却能享受到专人的服务。

　　“对于很多医生来讲，多点执业解决的是最实际的问题─收入。比如上述的手术，医生的直接收入会在5000元左右。而在公立医院，报酬只有几百元。”然而不得不注意的是，在协和，龚晓明自己7元的挂号费早已被黄牛炒到1000元。

　　但龚晓明并非以此为生，而是借此模仿和试验国外医生培养体系，希望在自己创造的小环境中，要培养手下的年轻医生，四五年内就能独立做一些手术，不用像他那样耗费10年的时光。一如遵循《希波克拉底誓言》中的：我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。

　　另一只手的约束

　　2014年8月1日，北京实施新的《北京市医生多点执业管理办法》，最大突破是申请多点执业的医生从过去要取得书面同意，改为向第一执业地点所在医疗机构报告即可。医生多点执业地点、数量不设上限，医疗机构法人等管理人员也可多点执业。

　　新措施带来了一些变化。北京市卫计委的数据显示，新政实施5个月，截至2014年12月31日，北京市受理注册多点执业人数1170人，是2013年同期的4倍。

　　但龚晓明很快发现，他在上海的实践，只能改变自己和手下，并不能改变和他有相同资历的人。一个核心的问题是公立医院的绩效评价体系，完全是非市场的。

　　“目前体制下，医生还留恋医院的事业编制。尽管养老、医疗这些都慢慢社会化，但是职称没解决，职称又和很多东西挂钩。一旦离开公立医院的体制，职称就没有人再管。如果没有职称，意味着医生自由执业、到民营医院去执业，都会形成限制。这是体制形成的问题。不把这条链条都打破，让医生脱离体制还是非常难的。” 龚晓明说。

　　今年1月12日，国家卫生计生委在其网站上正式发布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》(以下简称《意见》 ).

　　《意见》提出简化多点执业申请程序，鼓励备案管理和区域注册制度；多点执业的医生需要和第一执业和其他的执业医疗机构签订劳动合同，明确各自的权利和义务；医疗机构同意多点执业后，应根据实际合理规定医师岗位指责，完善考核、奖励、处分、竞聘上岗等管理办法，不得因为多点执业而影响晋升；明确发生医疗事故的处理原则，非当时医疗机构均不承担相关责任。

　　此次发文似乎对症下药，亮点颇多，但在龚晓明看来：“仍然不可能推动医生真正多点执业，医师执照管理应该学习驾照。”龚晓明说。

　　多位接受时代周报采访的公立医院医生，都表达了和龚晓明相仿的意见。广东省妇幼保健医院一位主任医师向时代周报记者表示，医生们有想法，但又怕太活跃被领导知道，谁都不愿意做第一个吃螃蟹的人。

　　“医患关系制度问题是根本，去除医院医生行政化管理，解放医生，解放生产力，促进民营社会资本进入医疗领域，促进良性竞争，用市场来调节医疗，政府医院做保底的事情，这也许才是从根本上来说是缓解医患矛盾的一剂良方。这届政府指出的方向大概是对的了，关键在于未来5-10年的实践，我有信心。”龚晓明说。

　　专访广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波

　　“医院院长制约着多点执业”

　　1月12日，国家卫生计生委正式发布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》。此外，经卫生部同意，广东省作为全国唯一省级试点，从今年1月1日开始开展医师多点执业，试验期为三年时间。这些政策的对于多点执业是否有真正意义上的推动作用，多点执业究竟会往哪里发展。广东省卫计委巡视员廖新波接受了时代周报记者的专访。。

　　时代周报：多点执业政策从2009年开始试点到现在，是不是有实质性的改变？

　　廖新波：有突破，起码观念上有转变。但目前还看不到实质性的转变。

　　时代周报：数据显示，广东省16万多名注册医师，试点4年仅有3800多人申请。多点执业政策现在处于非常尴尬的局面？原因是什么？

　　廖新波：这个数字确实非常可怜。但事实上，多点执业的医生其实不在少数，通过个人关系、单位工作关系，以私人身份到异地会诊做手术，医生用“专家会诊”代替多点执业。可以说大多数有一定资历的医生都已经在“多点执业”。而且很多医生的灰色收入也由此而来，所以一位院长跟我说，能干医生通过多点执业获得的报酬，至少占了医院给他的报酬的一半。

　　此外，医院的态度决定了医生能否多点执业。公立医院的院长，大都限制医生流动，担心医生会把病人带走。一个医生在异地做手术，获得了报酬，而这一报酬远远超过手术本身。因此院长情愿把医生拉回医院，而不愿意把让医生走出去。有些医院加大本院医生加班报酬、开专家门诊的报酬，但这些报酬远远不及医生走穴的报酬。

　　医院的另一种做法，是扩大本医院的病床、门诊，来满足医生的需要，因此也造成了医院盲目扩张。扩病房意味着招医生，意味着使医生的工作量层层加码。但是医院的无限制的扩张，并没有给医生的劳动价值带来多少的改变。依然以一种薄利多销的形式存在。但多点执业可以提升医生的劳动价值，这种劳动价值是社会的一种认可，所以医生多点执业之后，他可以选择比报酬高的医院行医。

　　造成这一尴尬局面的另一个重要原因是人事制度，由于医疗系统的人事部门并没有去行政化，所以医生头上的科研和职称这个紧箍没有解套。好在现在事业单位的养老福利社会化了，这为医生解放创造了一个条件，但是最重要还是人事制度没有彻底的改革。

　　时代周报：多点执业政策的出发点之一，是鼓励大医院的医生下沉到基层。为什么推不下去？

　　廖新波：从顶层设计来讲，没有制订一个医生真正流动的政策。

　　从现实情况来看，理应要推进医生多点执业。因为医生的流动意味着病源的固定，比如说医生可以流动到粤北，那么粤北的病人就固定在那里。所以说从某一个角度来讲，目前行政部门干预是没有道理的，所以最大的阻碍者就是一些医院里缺少有能力的院长，特别是没有控制医生能力的院长。

　　所以说仅对于公立医院来讲，特别是像地市级、县级的基层医院来说应该是一个良机，可以吸引更多的专家进去。但对于一些大型三甲医院来说，却在担心自己本来都很难留得住的专家外跑。但目前医师这个行业，永远有从大医院离职的群体，这些溢出的医生对下游的医院来说，就是一个选择人才的好时机。

　　时代周报：多点执业下，医生的价值由市场来定价，所以医生很赞同多点执业。而院长们就很苦恼，您认为他们该如何应对？

　　廖新波：首先要限制公立医院无限地扩张。公立医院的扩张同时带来两个方面的影响，一是使基本的服务能力下降；二是占据了民营医院发展的空间。

　　因此一旦控制好了公立医院的规模，多点执业就会水到渠成 。因为医院的接待能力，制约了医师队伍的规模，而劳动市场上的执业医生又在增加，求职公立医院的人数也在递增。因此对于公立医院来说，可以选择医师的空间就很大了，这在一定程度上保证了医师的质量。

　　另一方面，随着技术的发展，医生的眼界和能力也在提高，这个群体也不会希望将职业生涯都挂在同一家医院里。

　　这种双向选择一方面增加了医师的流动性，第二也提高了医生的执业水准，这样一来优秀的公立医院就像医疗界的黄埔军校。但这却是一种理想的状态，现实情况是，大型公立医院试图无限扩张，通过挂号规模，土地占有面积来提升医院的知名度。但在很长的一段过程里，却无法保证医师的收入，这在客观上倒逼了医生以会诊的形式进行多点执业，但在各项制度都不完备的情况下，患者和医师都缺乏制度保障。

　　所以院长观念要发生改变，要适应多点执业这一业界发展态势。通过精细化的管理、人性化的管理、激励制度的管理，来吸引医生、留住医生，使他不至于通过多点执业来补偿他的价值缺失，把医院建成一个吸引医生的平台，使医生能够根据自己的爱好去选择他的发展方向。比如临床型，或者是科研型，因为大医院里面科研的机会很多，但作为大医院要吸引什么样的科研人员，就开出一个相应的条件，促使我们医院的科研更加集中化、更加专业化，而不至于像现在这样的“撒芝麻”状态。“撒芝麻”造成的后果就是科研不成科研，成果没有成果。

　　所以医师多点执业，可以倒逼公立医院调整科研资金的分配和使用，也指导了医院的科研方向。同时也促使我们进行职称和人事制度改革。现在医院医师不愿意或者说担心离开了这个平台之后，他没有一个更好的声誉平台。所以他就挂着一个名医院、大医院的招牌到处去行医。同时民众目前也没有形成一个我跟医生走，而是跟医院走。所以不管是医生还是患者都必须在一个大的金字招牌去行医去问医，所以这也是造成了医生没有彻底流动的一种状态。