隐球菌感染导致的颅内胶状假性囊肿

隐球菌感染导致的颅内胶状假性囊肿计然之策 作者：神经内科高岱佺医生 病例 24岁男性，因头痛，呕吐，困倦，进行性意识下降伴癫痫发作2周就诊。既往曾有HIV-1感染，6月前已停止抗逆转录病毒治疗。入院查体：患者意识模糊，眼底检查正

作者：神经内科高岱佺医生

病例

24岁男性，因头痛，呕吐，困倦，进行性意识下降伴癫痫发作2周就诊。既往曾有HIV-1感染，6月前已停止抗逆转录病毒治疗。入院查体：患者意识模糊，眼底检查正常，腱反射亢进，病理征阳性。脑膜刺激征阴性。腰穿提示压力170mm H2O，色清，白细胞计数1/mm3，糖48mg/dL，总蛋白53mg/dL。CD4+ T细胞计数6/μL，HIV-1病毒载量138000/mm3。胸片正常。头颅MRI提示双侧多发T1低信号，T2高信号囊样病灶，主要位于脑室旁白质，基底节区，乳头体，中脑脚和齿状核。无占位效应。注射对比剂后仅右侧尾状核头病灶轻度强化。无脑膜强化。

这些凝胶状假性囊肿在MRI上呈现肥皂泡样改变。可见多发小的圆形或卵圆形囊肿位于基底节区，丘脑，中脑，小脑和脑室旁区域。病灶于T1WI呈低至等信号（粘蛋白），T2WI高信号，FLAIR低信号。免疫功能不全患者因免疫抑制以及没有免疫活性的多糖荚膜，故假性囊肿。

因为患者免疫功能低下，预后很差；

免疫缺陷患者位于基底节和丘脑的多发假性囊肿群高度提示隐球菌感染。这些病灶反映了真菌侵袭中枢神经系统的病理机制。

中枢神经系统隐球菌感染分为：

(1)脑膜炎型：为新型隐球菌侵犯后引起脑膜浆液性液体渗出及坏死，致脑膜增厚、混浊，MRI检查常无特异性表现

(2)脑膜脑炎型：常为亚急性期表现，为隐球菌进一步侵袭脑实质后引起，隐球菌沿着血管周围鞘扩展进入脑实质或脑血管引起栓塞，可出现胶状假囊、胶状假囊引起的血管周围间隙扩大、局灶性脑水肿，本文中病灶累及最多的位置为基底节区，大脑半球各个脑叶及小脑累及亦较多。

(3)脑炎型：常为慢性期表现，隐球菌感染病灶突破血脑屏障后可在脑实质内、沿室管膜或脉络丛形成肉芽肿，呈结节状(隐球菌瘤)，大小为5～20 mm，本组中主要出现于双侧大脑半球、小脑及基底节区多发圆形、类圆形结节状肉芽肿病灶，具有占位效应，周围可出现局灶性水肿。

病理

中枢神经系统隐球菌感染，受累多继发于血行播散，且通常因先前静止的肺部感染重新激活所致。脑膜炎常为主要症状，以脑基底部最明显。脑实质受累可见于隐球菌瘤（cryptococcomas），出现V-R间隙扩大，皮质结节状病灶强化。沿颅底部的脑膜感染可延伸至V-R间隙，后者因微生物分泌的黏液状凝胶样物质扩大。因为这些间隙与脑实质间尚未形成膜，因此这些囊样病灶称为凝胶状假性囊肿（gelatinous pseudocysts）。

影像学特点

1. VR 间隙扩大

2.胶状假性囊肿（gelatinous pseudocysts）

3. 脑膜强化

4. 脑积水

5. 肉芽肿

大多数对于隐球菌病发病机制的了解都是来自于新型隐球菌的研究。当吸入隐球菌的孢子后就会产生肺部感染。一旦进入肺部，酵母可以达到血液并进入中枢神经系统，通过细胞内迁移穿过血脑屏障的微血管内皮细胞进入脑脊液内。穿越血脑屏障的其他机制还包括一个所谓的“特洛伊木马”机制，即通过隐匿在单核细胞内或者采用细胞旁迁移途径穿过内皮细胞。 已提出了三种假说来解释真菌与神经的亲和性。首先，位于基底神经节的神经基质被认为可促进隐球菌的生长和生存。中枢神经系统，特别是血管周围间隙（Virchow-Robin 空间）可能是隐球菌生长的培养基。 本例患者显示存在脑实质内周围血管间隙内隐球菌感染的证据，这部分脑实质是由大脑中动脉豆纹动脉深穿支所支配。在其他的血管周围间隙中也发现了感染的进一步征象，包括丘脑、脑室周围白质、小脑和中脑（图2）。 其次，似乎存在特异性神经元受体可能吸引这种真菌性病原体到CNS内。最后，一旦进入CNS中，隐球菌使用神经递质如多巴胺或肾上腺素作为生长的基质，这两种神经递质可辅助黑色素的形成，黑色素可增强细胞免于氧化应激和吞噬作用的损伤，发挥保护作用。 文献：Vieira MA, Costa CH, Ribeiro JC, Nunes-Filho LP, Rabelo MG, Almeida-Neto WS.Soap bubble appearance in brain magnetic resonance imaging: cryptococcal meningoencephalitis.Rev Soc Bras Med Trop. 2013 Sep-Oct;46(5):658-9.

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