一图带你全面优化治疗术前合并脑血管疾病及陈旧性脑卒中老年患者

一图带你全面优化治疗术前合并脑血管疾病及陈旧性脑卒中老年患者万宁哥哥 作者：Luffy麻醉频道 2.1.4术前合并脑血管疾病及陈旧性脑卒中老年患者的优化治疗 2.1.4.1 危险因素控制 2.1.4.1.1 高血压治疗 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。对于

作者：Luffy麻醉频道

2.1.4术前合并脑血管疾病及陈旧性脑卒中老年患者的优化治疗

2.1.4.1 危险因素控制

2.1.4.1.1 高血压治疗

高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。对于合并高血压的缺血性脑卒中和TIA患者，建议行抗高血压治疗[21]。降压时需考虑高龄、基础血压、平时用药情况和患者可耐受性，一般目标应达到≤140/90 mm Hg，理想应达到≤130/80 mm Hg[22, 23]。此外，不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值也有所不同，尽管尚缺乏依据：（1）因小血管病造成的皮质下小卒中，推荐控制收缩压<130mmHg[24]；（2）因颅内外动脉狭窄造成低灌注而导致的急性缺血性脑卒中或TIA，早期降压可能加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或复发[25]，此时应权衡降压速度与幅度对脑灌注的影响。

【推荐意见】合并高血压的缺血性脑卒中和TIA患者，建议行抗高血压治疗，一般目标为≤140/90 mm Hg，理想为≤130/80 mm Hg；根据病因不同降压目标可做相应调整。

2.1.4.1.2血糖控制

缺血性脑卒中患者中60％～70％合并糖代谢异常或糖尿病[26]。对于年轻糖尿病患者，从起病初期起即实行严格血糖控制可降低发生糖尿病性微血管并发症的风险。对糖尿病或糖尿病前期患者，进行生活方式改进和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，建议治疗目标为控制糖化血红蛋白（H7bA1c）<7％；对于病程短、预期寿命长且无明显心血管疾病的患者，在避免低血糖或其他不良反应的情况下，可以将HbA1c控制在6.0％~6.5％[27]。但最近的一项系统评价指出，尚无足够的RCT研究证明在老年患者或大血管疾病患者中严格控制血糖的效果；具体的血糖控制指标和治疗目标需要综合考虑到患者年龄、疾病进展、大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力[28]。

【推荐意见】老年患者术前控制糖化血红蛋白（H7bA1c）建议控制在<7％。

2.1.4.2抗血小板聚集治疗

抗血小板聚集治疗是缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防的重要措施。但围术期抗血小板药物的使用仍然存在争议，停用抗血小板药物会增加再发脑梗死风险[29]，但继续使用可能增加手术出血风险[30]。2014 ESC/ESA指南和2016年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南认为，围术期阿司匹林的使用与否应权衡不同手术类型的出血风险与患者发生血栓的风险，根据患者个体风险获益综合评估[16, 31]。美国胸科医师学会建议使用血栓和出血风险分层策略（表4，5）以及HAS-BLED评分（表6）评估出血风险[7, 32-34]。对于使用双联抗血小板药物的患者，如果是择期手术则建议推迟手术至双联抗血小板药物的疗程结束。如果手术必须进行并且手术出血风险高，则停用氯吡格雷5~7天，继续使用阿司匹林。如果患者既往有冠心病且放置冠脉支架，目前的指南建议：(1)推迟择期手术直到双联抗血小板药物的疗程结束，并且尽可能在后续的治疗应继续使用阿司匹林。a.既往置入裸金属支架的稳定性冠心病患者建议择期手术最少推迟到4周，最好是3个月，并在权衡手术出血与支架血栓风险的基础上尽可能在围术期继续使用阿司匹林。对于第一代药物洗脱支架，双联抗血小板应用到12个月；而对于第二代和第三代药物洗脱支架，双联抗血小板应用到6个月。b.对于急性冠脉综合征患者，无论哪种支架，均应使用双联抗血小板至12个月。(2)对于限期手术，无论是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征，建议裸金属支架的双抗治疗至4周，药物洗脱支架（新一代）至3个月。

表4. 手术类型与出血风险[7, 32]

中至高风险

低风险

神经外科

皮肤科小手术如皮肤活检

脊柱外科

白内障或青光眼手术

泌尿外科手术

牙科操作如不复杂的拔牙术

血管外科手术

胆囊切除术

胃肠外科-大型腹内手术

活检

乳腺手术

关节腔内引流或注射

胸外科手术

侵入性的眼科手术

整形外科

起搏器或ICD植入术

肝组织活检术

ICD：埋藏式复律除颤器

表5. 血栓栓塞风险分险[7, 32]

高风险a

中风险

低风险

机械性心脏瓣膜

任何机械性二尖瓣

笼瓣或倾斜式阀瓣主动脉瓣植入

最近(6个月内)脑卒中或短暂性脑缺血发作

1.双叶主动脉瓣植入并合并以下一个或多个危险因素：

房颤

既往脑卒中或TIA

高血压

糖尿病

充血性心力衰竭

年龄>75岁

双叶主动脉瓣植入不伴有房颤或其他引起脑卒中的危险因素

房颤

有风湿性心瓣膜病

最近（3个月内）脑卒中或TIA

CHADS2得分在5～6分

CHADS2得分在3～4分

CHADS2得分0～2（推测之前无脑卒中及TIA史）

静脉血栓栓塞症

3个月内静脉血栓栓塞

严重的血栓形成倾向(蛋白质

C, S或抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体；多重异常)

3～12个月前静脉血栓栓塞

复发静脉血栓栓塞

不严重的血栓形成倾向（如杂合子V Leiden突变或凝血酶原基因突变）

癌症(6个月内或姑息治疗)

12个月前静脉血栓或无其他危险因素

注：CHADS2评分包括危险因素：(1)充血性心衰，(2)高血压，(3)糖尿病，(4)年龄>75岁，(5)脑卒中或TIA、血栓栓塞史，每个评分为1分，脑卒中或TIA发作或血栓栓塞史评分为2分。

a.高危患者,也包括择期手术前3月发生脑卒中或TIA，CHADS2评分＜5分的患者和中断维生素K拮抗剂期间形成血栓性栓塞的患者，以及那些正在接受某些类型的手术有增加中风或其他血栓性栓塞风险的患者(如心脏瓣膜置换术，颈动脉内膜切除术，大血管手术) 。

表6. HAS-BLED[33]

临床表现

得分

H

高血压

1

A

肝肾功能异常（每项一分）

1/2

S

脑卒中

1

B

出血史或易出血倾向

1

L

不稳定INR

1

E

老龄（＞65岁）

1

D

药物或酒精（每项一分）

1/2

注：高血压：收缩压＞160mmHg；出血：除外出血性脑卒中，任何需要治疗的出血和/或引起血红蛋白降低2g/L和（或）出血的诱因如出血体质、贫血等。出血性脑卒中：突发中枢神经系统功能缺陷，由神经科医生诊断，持续超过24小时。肾功能异常：慢性肾透析或肾移植，血肌酐≥200μmol/L。肝功能损害：慢性肝脏疾病如肝硬化或生化指标异常：胆红素超过正常上限2倍并且天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶超过正常上限3倍。不稳定INR：INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；药物：抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）、非甾体类抗炎药。酒精：＞8 U/wk。积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查并处理可纠正的出血风险因素。

目前对于氯吡格雷和双嘧达莫的临床研究较少，但一般认为氯吡格雷应在非心脏手术前7天停止，双嘧达莫需要在手术前7~10天停止使用。对于围术期高血栓风险的患者，停用抗血小板治疗后可使用低分子肝素治疗桥接。

【推荐意见】对于术前长期服用抗血小板药物的患者，应根据手术部位、创伤大小、围术期出血/血栓风险决定术前是否停用、停用种类、停用时间及替代方案，确保患者围术期出血/血栓风险最小化。

2.1.4.3口服抗凝药治疗

脑卒中患者术前是否需要继续抗凝治疗，需要在停药导致血栓形成和继续用药导致出血的风险之间进行权衡，目前尚无最佳的管理策略。对于华法令治疗患者，出血风险较小的手术可以继续使用[35, 36]；若手术出血风险及创伤大，建议术前停用5~7天[37-39]，并换用低分子肝素进行桥接治疗，可使血栓栓塞的相对风险降低66~80%[40, 41]。对于口服新型抗凝药物如达比加群、利伐沙班的患者，因其半衰期较短[42, 43]，根据术前肾功能和手术出血风险的大小可在术前24~96小时范围内停药，具体停药时间参见表7，对于肾功能正常的患者可以不必进行术前桥接治疗[7]。

表7. 新型口服抗凝药术前停药时间

肌酐清除率（ml/min）

停药时间（h）

出血风险

利伐沙班

达比加群

≥80

低

≥24

≥24

高

≥48

≥48

50~79

低

≥24

≥36

高

≥48

≥72

30~49

低

≥24

≥48

高

≥48

≥96

15~29

低

≥36

无证据

高

≥48

无证据

＜15

不能使用此类药物

【推荐意见】术前口服华法令抗凝治疗患者，如果创伤大、出血风险高，建议术前停止华法令5~7天，并采用低分子肝素进行替代治疗。术前口服短效抗凝药物患者，无需进行桥接治疗，术前根据肾功能和手术出血风险可在24~96小时范围内停药。对于出血风险较小患者，术前无需停用华法令。

2.1.4.4 β受体阻滞剂的使用

在POISE研究中，围术期使用美托洛尔缓释剂可降低心血管死亡率和急性心肌梗死发生率，但增加了非心脏手术患者术后脑卒中发生率（危害比2.17，95% CI 1.26~3.74; P=0.0053）和总体死亡率[44]。但在观察性意见中，术前长期服用β受体阻滞剂（³30天）不增加围术期脑卒中的风险[45]。美国ACC/AHA协会在2014的的指南建议，围术期使用β受体阻滞剂需要权衡主要心血管不良事件（MACE）风险和围术期脑卒中风险[46]。目前认为对于术前长期服用β受体阻滞药物的手术患者可以继续服用。

【推荐意见】对于术前长期服用β受体阻滞药物患者，术前可口服至术日晨；围术期是否给予β受体阻滞药物应在预防心血管事件和急性脑卒中风险间进行权衡。

2.1.4.5他汀类药物使用

他汀类药物可以降低心房纤颤的发生率以及其他可能与脑卒中相关的危险因素。中断他汀类药物治疗可能会损害血管功能。目前的证据表明如果脑卒中患者既往长期服用他汀类药物，术前应继续服用[47]。在实际工作中，LDL-C的目标值仍然是临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性的重要参考，建议将LDL-C控制在<2.5mmol／L(100mg／d1)，以LDL-C<1.8 mmol／L(70mg／d1)最佳[14, 21]。

【推荐意见】术前长期服用他汀类药物患者，围术期可继续服用。

2.1.5基于围术期脑卒中风险及术后转归的手术时机选择

研究表明近期脑卒中尤其是3个月以内脑卒中患者，非心脏手术后其心血管事件发生率更高[OR 14.23, 95% CI (11.61~17.45)]，30天死亡率增加[OR 3.07, (95%CI, 2.30~4.09)][48]。因此对于近期脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，建议择期手术推迟至3个月以后更安全[49]。若为急诊和限期手术，应将围术期血压维持在基线水平至基线以上20%以内，建议在连续动脉压监测下实施目标导向液体管理联合预防性缩血管药物，以确保脑血流灌注[50]。如果条件具备时建议监测麻醉镇静深度和无创脑氧饱和度，实施个体化脑功能保护策略。

【推荐意见】近期脑卒中或TIA患者，择期手术建议推迟至1~3个月以后；急诊或限期手术患者应充分权衡风险与获益，围术期应实施连续动脉压监测及目标导向液体管理联合预防性缩血管药物治疗，维持患者血压在基线水平至基线以上20%。条件具备时可联合麻醉镇静深度和无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略。

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