多人投诉“复星联合”

　　受疫情反复及其带来的不确定性影响，保险公司应势推出隔离险。然而，这类创新保险产品近日却因理赔问题引发大量消费者投诉。

　　“五十几元的保费，当时只是为了买个安心。”住在上海市宝山区的金小姐没想到，她购买的一款包含隔离津贴的复星联合“爱无忧”意外伤害险产品却让她烦心不已，几次提交理赔申请均遭到拒赔。记者对此进行了调查。

　　2021年12月11日，金小姐在大童保险处看到了复星联合“爱无忧”意外伤害险的推销页面。“当时该产品宣传页面突出的是‘因新冠居家隔离，隔离津贴200元/日’。”金小姐向《》记者反映，宣传页面建议“疫情反复，请尽快配置保障”。在“重要的事情说3遍”的渲染下，金小姐扫码进入投保页面，花59元购买了该产品。

　　今年4月1日起，根据上海市统一要求，金小姐所在社区实行应急状态下的“全域风控、足不出户”。5月2日，金小姐在居委会开具了被隔离的情况说明，向复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星联合健康保险）申请理赔，被保险公司要求补充提交材料。

　　5月6日，金小姐在上海市官方政务平台“随申办”开具了4月1日至5月6日的居家隔离证明后，向保险公司申请理赔。当天，复星联合健康保险作出了不予赔付决定，称根据金小姐提供的理赔资料，无法证实被保险人“所在地或途经地属于中高风险地区，或属于新冠肺炎确诊或密切接触者”。

　　此后，金小姐又提交了其所在小区共计10余例阳性病例的官方证明，但复星联合健康保险依然拒绝赔付。

　　《》记者了解到，自4月疫情发生以来，上海市采取应急状态下的三区管理方法，即依据风险等级分为封控区、管控区、防范区三区，以三区划分方式代替原有的中高风险划分方式。其中，封控区的定义为小区内7日内有阳性确诊病例，所有人足不出户居家隔离。

　　“虽然我所在的小区内不断有确诊病例，小区人员也被强制居家隔离，但上海市并未将小区划为中高风险地区，保险公司客服就始终以我所处地区属于低风险地区为理由拒赔。”金小姐说。

　　记者查阅复星联合“爱无忧”意外伤害险产品条款看到，在保险责任一栏中，强调要求“被保险人所在地被国家确定为中高风险地区，或者被确诊新冠或成为密接”，才能享受上限30日最高6000元的赔付。

　　但在金小姐看来，上海的高风险大家有目共睹，全国各地对有上海旅居史的人员也有很多强制隔离措施，复星联合健康保险依然称其处在低风险地区，这是“逃避保险理赔责任，玩文字游戏”。

　　对于金小姐的投诉，复星联合健康保险客服人员向《》记者证实，金小姐3次提交材料，均被拒赔，理由是不符合保险条款中关于隔离理赔的约定。

　　类似金小姐的消费者不在少数。记者在新浪黑猫投诉平台看到，近一个月，消费者有关复星联合健康保险的投诉高达106件，大多与保险产品隔离理赔相关。

　　记者了解到，除了风险地区划定存在争议，消费者对于密接也有异议。有消费者称，自从4月以来，其所在小区出现多例阳性病例，5月26日仍在封闭管理，但复星联合健康保险称其是次密接，不是密接。

　　此外，对于什么是居家隔离，保险公司也有严格的限制。复星联合健康保险线上客服人员在消费者咨询时回复称，强制隔离证明必须注明被隔离人员身份信息、隔离原因、隔离起止时间、隔离地点等，并加盖印章，“认可集中隔离、居家隔离，不认可居家观察/检测/监测”。

　　值得一提的是，记者5月25日打开复星健康保险上述产品的页面，扫描二维码能进入产品投保页面，次日再打开时，却显示该产品已下架。

　　该产品隔离险条款中上述词语到底如何定义？工作人员在销售时是否向消费者明确说明？《》记者向复星联合健康保险提出进一步采访请求。该公司客服人员让记者留下联系方式，称将转给公司相关人员回复处理。截至记者发稿，未有公司人员联系记者。

　　“保险公司的说法和做法都不合理。”北京盈科（上海）律师事务所黄丹在接受《》采访时表示，保险公司对于“密接”中高风险地区”的严格定义，如果在销售时没有明确提示并向消费者解释这些名词的定义，那么依据《保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，这种免除和减轻保险公司理赔责任的条款，对消费者不产生效力。

　　另外，小区内有阳性病例，甚至楼栋都有阳性病例，消费者完全可以理解自己是密切接触者。如果消费者和保险公司对于“密接”中高风险地区”的认识有出入，依据《保险法》第三十条的规定，人民法院和仲裁机构应当作出有利于消费者的解释。

　　记者了解到，上海市高级人民法院日前就涉及疫情的法律问题给出了意见：“被保险人提交的加盖卫生行政部门、街道乡镇、居（村）委会、医院或疫情防控部门等机构印章的隔离证明、集中隔离医学观察解除单，或通过‘随申办’等相关政府机关指定网络平台自助开具的居家健康监测证明等，可以作为证明其被隔离的证据。保险人如认为保险事故的发生或起止时间存在虚假的，应提供相应证据。”

　　上海兰迪律师事务所律师陈禹彦对《》记者表示，投保人被街道要求隔离，说明已经是风险人群，对此进行赔偿，是隔离险产品设立和双方合同成立的本意。保险公司如果脱离本意抠字眼，那么这样的产品就涉嫌博眼球、薅羊毛。 （聂国春）