案说保险法｜保险范围和赔付标准不属于减轻保险责任的条款

　　日读一判，系法律商业双驱动的万程通商团队的每日固定学习会。本文分享的案例，系我们于2022年4月6日集体学习的案例。

　　按照有关法律、法规、政策的要求，即日起，我们学习分享的案例，将隐去主体及案号信息。给您带来不便，我们深表歉意。

　　保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承保责任范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，该条款有效，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

　　保险法T17：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　上诉人荣某因与被上诉人人保公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省庆云县法院【】号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

　　1、判令被告向原告支付意外残疾给付保险金84658元、意外医疗费用补偿保险金35000元，总计119658元；

　　一、原判认定事实不清，适用法律错误。被上诉人人保公司在一审中辩称“意外伤残保险金按照伤残保险金额×伤残系数进行赔付，意外医疗保险金按照特别约定扣除免赔额后进行赔付”，上述条款均属于免除保险人责任的条款，被上诉人未就上述条款向上诉人荣某作出提示或明确说明，依据《保险法》第十七条第二款规定，该部分条款对上诉人不产生效力。意外伤害保险属于人身保险，不适用财产险中的“损失补偿原则”。

　　二、被上诉人在上诉人投保时仅向上诉人提供了一份意外伤害保险保险单（抄件），未向上诉人提供其他任何保险凭证。保险单中并未对上述免责条款进行加粗、加黑的标注，亦没有其他被上诉人履行特别提示及明确说明义务的任何文字记载，并且被上诉人也无法证明是否向上诉人送达过保险条款。

　　依据最高法院《关于适用保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故本案中被上诉人主张的赔付比例部分条款应属于免责条款，依据《保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。

　　此次意外交通事故造成上诉人损伤十级伤残，按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入42329元/年×20年×10%的计算标准，被上诉人应当向上诉人支付意外伤残保险金84658元，该部分金额不违反法律规定，且未超过保险限额；因此次意外交通事故，上诉人花费的医疗费用已逾20万元，而涉案意外伤害保险的保险单规定赔偿的最高限额为35000元，被上诉人应当向上诉人给付意外医疗保险金35000元。故，被上诉人主张的上述免责条款对上诉人不生效，被上诉人应当向上诉人支付意外伤残保险金84658元、意外医疗保险金35000元。

　　三、一审法院在一审判决书第3页第3段第7行认定“本案中被上诉人在上诉人处投保的意外伤害保险属于人身保险，不适用补偿原则”，在第4页第2段又以“被上诉人已在【】号民事判决书中判决足额赔偿”为由，对被上诉人主张的意外医疗费补偿金不予支持，明显属于前后矛盾。且按照《最高法院公报》2006年06期（李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案）、2007年11期（冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷案）的裁判摘要及以往司法实践判例，根据保险法第九十二条第一款第（二）项的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产险中的“损失补偿原则”。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。

　　因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，更不适用于本案中属于人身保险的附加意外伤害医疗保险，上诉人因意外交通事故住院治疗发生的医疗费用已逾20万元，而涉案意外伤害保险的保险单规定赔偿的最高限额为35000元，故被上诉人应当向上诉人给付意外医疗保险金35000元。

　　综上，原判认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院在查明案件事实的基础上，依法改判，维护上诉人合法权益。

　　请求二审法院依法改判人保公司赔偿荣某意外伤残保险金84658元、意外医疗保险金35000元，总计119658元。

　　2019年5月4日，原告在被告处投保了意外伤害保险一份，保险期间：2020年5月5日零时起至2020年5月4日二十四时止，保障项目：意外伤害保险和意外伤害医疗保险，其中意外身故、残疾给付，每人保险金额：￥110000元、意外医疗费用补偿，每人保险金额：￥35000元，每次事故门、急诊限额：500元。每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80%。2019年7月9日，原告因交通事故遭受意外伤害，先后在庆云县人民医院、淄博市中心医院住院治疗，共花费医疗费190187.36元，原告伤情经德州市德宏司法鉴定中心进行伤残鉴定，此次事故造成原告损伤十级伤残。原告提起交通事故责任诉讼后，本院于2019年12月30日作出【】号民事判决书，判决肇事者李帅赔偿原告医疗费190187.36元、二次手术费18000元、住院伙食补助费3700元、车辆损失费21990元、施救费300元、拆装费500元。2020年7月8日，原告以意外伤害保险合同提起本次诉讼，要求判如所请。上述事实，有当事人提交的证据和庭审笔录在卷佐证。

　　公民的合法权益受法律保护。原告荣某在被告处投保了意外伤害保险，约定了对被保险人荣某的保险内容，原告作为被保险人，在保险期间内发生交通事故，造成其人身意外伤害，虽然其医疗费用、伤残赔偿等费用已从第三者处获得赔付，但该赔付是依据原告与侵权人之间产生的侵权法律关系获得的侵权赔偿。

　　本案中，原告在被告处投保的意外伤害保险属于人身保险，不适用补偿原则，因此，被告应按保险合同约定内容进行赔付。保险合同约定意外事故、残疾、给付内容，残疾保险责任为：“……保险人按《评定标准》所对应残疾等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”,原告伤残等级为十级，被告赔偿原告伤残保险金计算为：（42329元/年×20年×10%）×10%=8465.8元。被告主张按伤残保险金额11万元×伤残系数（伤残系数按照每级10%的递进方式计算）计算，系原告方自愿单方主张，不违反法律规定，本院依其主张，故本院支持被告赔偿原告伤残保险金计算为：11万元×10%=11000元。

　　保险合同约定：“对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金”。

　　原告主张意外医疗费补偿保险金35000元，已在【】号民事判决书中判决足额赔偿，故对原告此项主张，本院依法不予支持。

　　综上，一审法院根据《民事诉讼法》第六十四条，《保险法》第二条、第五条、第十四条、第三十一条，作出判决：

　　二、如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　保险单（抄件）第一行约定：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容。”通过该条约定可知荣某对保险条款均已知悉。

　　《人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.1.2条对残疾保险责任进行了约定，“保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”

　　《人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》2.1第（1）条对医疗费用的保险责任进行了约定，“保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。”

　　以上该两处条款的约定，系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。荣某主张的意外医疗费补偿保险金35000元，已在【】号民事判决书中判决足额赔偿，根据《人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》2.1第（1）条的约定，一审不予支持并无不当。

　　荣某伤残等级为十级，按照《人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.1.2条的约定，一审按伤残保险金额11万元×伤残系数（伤残系数按照每级10%的递进方式计算）计算伤残保险金亦无不当。所以，荣某的上诉理由不能成立，本院不予支持。

　　综上，荣某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：