发布｜广州法院保险纠纷典型案例

　　2019年，李某通过互联网为自己购买了重大疾病保险，保险条款中重大疾病包括恶性肿瘤。在投保页面，无法直接看到关于乳腺类疾病的询问或选项，需多次点击页面上的向下箭头“∨”才能看到乳腺疾病包括乳腺结节、包块、囊肿或肿物的内容。李某在与投保客服的沟通中明确询问过是否需要上传自己的体检报告，客服明确表示不用。因未能看到投保页面隐藏的询问，李某未向保险人告知其体检报告中关于存在乳腺囊肿的内容。

　　2021年2月7日，李某被医院确诊为“右乳浸润性癌”，向保险公司申请理赔。保险公司于2021年4月1日向原告出具《理赔决定通知书》，拒赔原因均为“不实告知”，称李某2018年1月体检报告显示左乳腺囊肿但未进行告知。

　　一审法院经审理后判决：保险公司向李某支付重大疾病保险金、男女特定疾病保险金共650000元。

　　《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此，投保人履行如实告知义务以保险人提出询问为前提。有问方有答，保险公司提出的询问，应当易于识别，否则不应轻易认定投保人未尽到如实告知义务。

　　判断投保人是否适当履行如实告知义务，应结合保险人询问的方式及内容进行具体判断。保险人提出询问，其提问方式及所问问题应尽可能具体、清楚、准确，以便于投保人识别，从而保障询问的有效性。本案中，根据李某提供的投保页面，并无法直接看到关于乳腺类疾病的询问或选项，投保人需多次点击缺乏明确指示意义的向下箭头“∨”才能看到乳腺疾病包括乳腺结节、包块、囊肿或肿物的内容。该投保流程的设置较为隐蔽，很容易导致投保人漏看或跳过。因此，从保险公司关于案涉争议告知事项的询问设置来看，不足以认定李某未勾选乳腺囊肿选项构成不如实告知相关事项的故意或重大过失。

　　其次，李某是通过互联网进行网上投保，其在与投保客服的沟通中已明确询问过是否需要上传自己的体检报告，客服已明确表示不用。李某作为普通老百姓，已主动提出上传体检报告以便保险人能全面了解自己最新的健康体检情况，也足见其并无隐瞒自身体检结果的故意或重大过失。

　　综上，法院认定保险公司以李某未履行如实告知义务为由主张无须支付保险金依据不足，判决支持了李某的请求。02

　　2018年10月28日，王某住院治疗，被诊断患有高血压2级。2019年2月24日，投保人张某在线为王某向保险公司购买了医疗保险，保险期间为一年，保险责任为一般医疗保险和重大疾病医疗保险金。

　　保险条款载明：“订立本合同时，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”投保时，保险公司就被保险人的就医情况提出询问，其中包括被保险人是否曾有2级或以上高血压(收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg)。张某投保时未告知王某曾被诊断患有高血压2级的事实。

　　保险期间内，王某因“突发头痛”在医院住院治疗，入院诊断为脑出血和高血压2级。出院后张某向保险公司提出医疗费的理赔申请，保险公司以王某于2018年诊断为“高血压2级”违反健康告知条款为由拒赔，并告知将于后续解除保险合同。王某遂向法院提起诉讼，请求确认保险公司解除合同的行为无效，并请求保险公司向其赔偿保险金。

　　保险业是一种集中风险、分摊损失的行业，如实告知义务的履行关乎保险合同的订立、保险合同的内容以及保险人需要承担的责任，直接影响到保险合同双方当事利与义务的平衡。如实告知义务是最大诚信原则在保险法中的重要体现，是保险合同有效成立的基础，也是保险合同的基本行为准则。对保险人就被保险人的有关情况提出的询问，投保人应当如实告知。

　　本案中，针对被保险人有无 “2级及以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）”的疾病或症状，保险公司已提出了明确易懂的询问。一般人均可理解，该询问需要投保人如实回答。在已被医疗机构明确诊断为高血压2级并进行治疗的情况下，王某以其血压值未达到“收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg”为由，主张其不属于高血压2级，故无须告知高血压2级的事实。该主张与医疗机构已作出的诊断及实际治疗情况明显不符，张某投保时隐瞒了王某在投保前不久被诊断为高血压2级的事实，明显与案涉保单询问的要求不符，违反了如实告知义务，故本案判决驳回了王某的诉讼请求。03

　　2014年，张某在保险公司购买案涉保险合同。保险合同对主动脉手术赔付责任的约定为：“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。”

　　2021年，张某住院治疗。医院对张某的病情介绍中载明“患者诊断主动脉夹层明确，表现为主动脉内层、中层破裂，患者有主动脉修补手术指征，无手术禁忌”，并对张某进行了“主动脉覆膜支架腔内隔绝术”。

　　术后张某向保险公司多次申请理赔被拒。保险公司主张，张某的手术未进行开胸、开腹，其所接受的“主动脉覆膜支架腔内隔绝术”不属于保险合同约定理赔的手术范围。

　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当履行提示说明义务。保险合同中限定疾病治疗手术方式的格式条款，排除了被保险人选择合理医疗服务的权利，属于免责条款。保险人未就此进行充分提示说明的，该条款对被保险人不发生法律效力。

　　本案中，张某接受的主动脉覆膜支架腔内隔绝修补病损主动脉手术，属于修补和隔离病损主动脉血管的手术。张某罹患的主动脉夹层属于病情较为危急且致死率较高的疾病，其在主动脉内层、中层破裂的情况下，需要接受手术治疗。在张某符合手术指征的情况下，医疗机构行覆膜支架腔内隔绝修补病损主动脉手术，达到了修补和隔绝病损主动脉的治疗目的。虽然保险条款限定手术方式为开胸或开腹进行，但随着血管腔内技术和支架材料不断发展，医疗机构针对B型主动脉夹层更多地使用具有创伤小、出血少、恢复快、死亡率低等优点的覆膜支架隔绝术。与开胸、开腹等传统开放手术相比，该术式还降低了围手术期并发症发生率。案涉保险合同的相关条款将手术方式限定为开胸或者开腹，限制了被保险人在紧急情况下接受合理医疗服务的权利，也超出了一般人在订立合同时的合理预期范围，背离了一般人的通常认知和通行的治疗方法，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，故应视为免责条款。

　　本案中保险公司未能举证其已就此履行提示和明确说明义务，因此保险合同中限定手术方式的条款对张某不发生效力，故保险公司应向张某支付保险金。04

　　李某为其名下的小型轿车投保了机动车损失保险、第三者责任保险等。某日凌晨1时许，李某驾驶该被保险车辆，因疏忽大意与黄某驾驶的二轮电动车发生碰撞并导致黄某受伤，而后又撞上了路边超市，造成车辆、店铺等损坏。

　　事故发生后，路人将黄某送去医院，李某本人并未同去，也没有及时报警。后由超市老板报警，才到达现场进行事故处理。根据出具的《道路交通事故认定书》，李某对事故承担全部责任。诉讼中，李某自述事发后其头晕不舒服，在当日凌晨2时左右去了某私人诊所注射“脑蛋白”药剂，但未能提供出诊记录、病历、诊疗费支付凭证等证明材料。当日14时左右，李某才去大队说明情况，并于16时55分向保险公司报险。

　　李某要求保险公司在机动车损失险、第三者责任险范围内赔付保险赔偿金；保险公司主张李某在事故发生后弃车离开，未及时报警且报险，致使无法确定保险事故的性质、原因、损失程度等，符合保险条款的多项免责情形，故拒绝赔偿。李某遂向法院提起诉讼。

　　诚信是中华民族的传统美德，也是社会主义核心价值观的重要内容。在保险活动中，最大诚信原则是各方都需遵循的基本原则，这既是保护保险消费者利益的迫切需要，也是保险行业可持续发展的重要前提。

　　《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”这就要求无论是投保人还是保险人，订立保险合同及在合同有效期内，均应依法向对方提供足以影响对方订约及履约的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。违反诚实信用原则的要求，应依法依约承担相应的不利后果。

　　本案中，根据案涉保险合同的相关条款，事故发生后驾驶人在未依法采取措施的情况下离开事故现场的，保险公司可以免赔。涉案事故发生后，李某没有报警，而是当即离开了现场。李某抗辩称事故发生后，其因头晕而必须前往私人诊所注射所谓“脑蛋白”药剂，但并未提供相应的证人证言或证明私人诊所行医资质的证据，也无法清楚解释何为“脑蛋白”。依据现有证据，不能认定李某离开事故现场具备紧迫性和必要性，其在未依法采取措施的情况下即离开事故现场，属于合同约定的免赔情形。

　　再次，根据案涉保险合同的相关条款，投保人、被保险人或其允许的驾驶人知道保险事故发生后，故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分也不承担赔偿责任。本案中，李某在事故发生后时隔15小时后才报险。李某怠于报警、报险，导致保险公司事后无法查清其是否存在饮酒或者其他不宜驾车的情形等导致事故发生的原因，属于保险条款约定的免责情形。