重疾保险中的“冠状动脉搭桥术”与“冠状动脉支架植入手术”

　　2012年12月，原告投保附加无忧提前给付重大疾病保险，保险条款第十八条对重大疾病种类及定义进行了列举，其中第五项重大疾病为冠状动脉搭桥术。2018年4月，原告经检查患冠状动脉粥样硬化性心脏病住院，并进行PTCA及支架手术治疗，后申请理赔被拒赔。保险公司认为本重大疾病保险承保的是“冠状动脉搭桥术”，原告治疗方式是“冠状动脉支架植入手术”，治疗方式不符，有权拒赔。一审支持保险公司观点，判决拒赔成立。二审改判赔付保险金。“重大疾病”和“重大疾病治疗方式”系两个不同的概念，被上诉人所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，“冠状动脉搭桥术”只是治疗冠心病的一种医学方式，投保人患冠心病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定。至于实际是否开胸应根据病人情况及当前医疗技术水平确定，上诉人购买保险的目的是在患上疾病的情况下能将所遭风险降低，如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所称的“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。与通行的医疗诊断标准不完全一致，也不符合一般人对重大疾病的通常理解。中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当遵守被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。上述规定说明，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人对其解释的注释为标准。

　　案例二、2010年5月，原告投保吉星高照A款两全保险附加08定期重大疾病保险。2015年5月，因冠心病行冠状动脉支架植入手术，出院医嘱：定期复查、带药、建议择期行冠脉搭桥术。保险公司以治疗方式并非保险条款规定的“冠状动脉搭桥术”拒赔。一审判决赔付保险金，一审认为：“冠状动脉搭桥术”的目的是治疗严重的冠心病，而开胸是治疗的方法。原告所实施的手术目的是治疗所患的冠心病，至于治疗的方式是否开胸由医生根据病人的病况及当前医疗技术水平进行决定。且从出院医嘱“建议择期进行冠脉搭桥术”可显示，原告病情严重。原告购买人身保险的目的在于在意外或疾病的情况能将所遭风险降低。在保险合同未明确约定原告所患疾病为不予理赔情形的情况下，如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。二审改判拒赔成立，二审法院认为：根据保险条款规定，只有实施开胸的冠状动脉血管旁路移植手术才符合保险条款第5.4条规定的“重大疾病”中的“手术”一项。保险条款第5.4条并非仅针对特定病种而言，还包含疾病状态和医疗手术。综上，原告业已实施的冠心病治疗方式未达到其与保险公司共同约定的重大疾病保险金赔付标准，故改判拒赔保险金。

　　两个案例案情一样，保险条款所承保的“重大疾病”均包括“冠状动脉搭桥术”而两原告实际实施“冠状动脉支架植入术”。涉案条款均是采用了中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2007版）》3.1.5条之规定，即“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”

　　两个案例判决结果截然相反，案例一中二审法院改判一审最终支持原告。案例二二审改判一审最终支持保险公司。其所用的判决思路也是一致的，支持保险公司的法院认为原告实际实施的手术明显不符合条款约定，故拒赔成立。支持原告的法院认为原告购买的保险为重大疾病保险非重大疾病治疗方式的保险，“冠状动脉搭桥术”只是治疗冠心病的一种治疗方式，采取何种方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定，如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。

　　戴律师认为此类纠纷的争议焦点是“商业重大疾病保险条款将治疗方式作为保险事故是否合理”的问题。试论述如下：

　　一、重大疾病保险将某种疾病的治疗方式作为承保“重大疾病”，实质是将该疾病的治疗方式作为“保险事故”

　　《保险法》第十六条规定“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”保险条款一般也规定如“首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本合同第十八条所定义的重大疾病的”，保险公司支付保险金。因此重大疾病保险将某种疾病的治疗方式作为承保“重大疾病”，则完成“某种疾病的治疗方式”即为保险事故。本文章两个案例的保险条款规定的重大疾病名称为“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”，具体释义为“指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”故保险事故不是“冠心病”而是完成了“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”。

　　《保险法》第十二条规定“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”故人身保险保障的对象是被保险人的寿命和身体健康，被保险人的寿命和身体健康出现保险合同约定的某种事件才是人身保险中的“保险事故”。从《保险法》第二条对保险的定义看，“当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件”才是人身保险的保险事故，这其中不包括“治疗方式”。

　　银保监《健康保险管理办法》第二条第一款规定：“本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。”这其中将“医疗行为”也列为保险事故。但该条第二款又规定“本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。”故第一款的“医疗行为”是针对“医疗保险”而言，且第二款也明确规定了“疾病保险”指“发生了合同约定的疾病”而不包括“治疗方式”。

　　故“医疗行为”不是《保险法》也不是保险监管部门所认可的“疾病保险”的承保风险事故和保险金给付条件，只是“医疗保险”的承保风险事故和保险金给付条件。

　　保险事故属于法律事件的一种，法律事件指不依权利主体的主观意志为转移的法律事实和客观现象。如果将某种“治疗方式”作为保险事故，则被保险人和保险公司均有主观意愿和能力促使或阻碍其发生，尤其是被保险人如积极采取该治疗方式则属于促使保险事故发生，而“故意制造保险事故”反而会被保险公司依据《保险法》第二十七条行使法定拒赔权，这岂不自相矛盾。譬如案例二中，原告出院医嘱载明“建议择期行冠脉搭桥术”，二审法院以其未做“冠脉搭桥术”不符合保险金给付条件为由认定拒赔成立，如果原告后来做了“冠脉搭桥术”则应当获得赔付，但原告也属于主动促使该保险事故的发生，有“故意制造保险事故”的嫌疑。该案中，按保险公司和二审法院观点，原告是否满足获得保险金的条件完全在于原告是否愿意去做“冠脉搭桥术”，那么“冠脉搭桥术”这一保险事故岂非完全操于原告之手？由被保险人可以操纵控制的事件，怎能作为保险事故呢，因为这完全违背了保险系射幸合同的原理（《牛津字典》给“射幸的”下了这样的定义：“取决于死亡的降临；因此，取决于不确定的偶然性。”）。

　　三、虽然治疗方式不能单独作为保险事故，但重大疾病保险可将已采取某种治疗方式作为承保疾病发生的标志

　　应该承认，同样一种疾病严重程度不同，发展阶段不同，医疗机构采取不同的治疗方式可在一定程度上反映该疾病的严重程度。保险公司将治疗方式概念引入到重大疾病保险中，是想对某些重大疾病的特定发展程度予以承保，但仅将治疗方式作为唯一的疾病严重程度判断标准，进而将该治疗方式而不是疾病作为保险事故则是不能成立的，但完全可以将采取某种治疗方式作为承保疾病发生的标志，即涉案保险条款中可将“严重冠心病”列为承保疾病，将是否已经做了“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”列为评定是否发生合同约定的“严重冠心病”的标志之一。

　　综上而言，将某种疾病的治疗方式作为承保“重大疾病”，属于《保险法》第十九条所规定的无效情形。具体讲，就是通过限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，实际上是以被保险人特定义务的履行（完成合同约定的治疗方式）作为承保风险的要件，属于隐藏性义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁与投保人、被保险人，加重了投保人、被保险人的义务，应属无效。该条款无效后，保险公司的保险责任范围不应当因此缩小，因其承保的“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”实质是要反映被保险人患有“冠心病”的严重程度，故从通常意义上属于严重冠心病的情形应属于保险责任范围，戴律师认为如被保险人的“冠心病”符合当地大病医保报销条件，则属于通常意义上的“严重冠心病”。