佳木斯市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

　　经市政府同意，现将《佳木斯市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

　　根据国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和省医保局、省财政厅、省税务局《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（黑医保发〔2019〕38号）文件要求，为切实做好我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，特制定本方案。

　　按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的基本原则，整合生育保险和职工基本医疗保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，实现统一参保登记、统一基金收缴、统一基金管理、统一生育保险待遇、统一经办服务管理、统一信息系统一体化运行。

　　生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，执行基本医疗保险缴费基数，由各级税务部门统一征缴。缴费比例为生育保险和职工基本医疗保险缴费比例之和。即按统账结合缴费的用人单位缴费比例为9.5%，其中单位缴费7.5%（含生育保险缴费比例0.5%），职工个人缴纳医保费2%；按单建统筹缴费的用人单位缴费比例为6.2%（含生育保险缴费比例0.5%），职工个人和灵活就业人员不缴纳生育保险费。

　　生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》和《女职工劳动保护特别规定》规定的生育医疗费用和生育津贴。灵活就业人员、参保男职工未就业的配偶(指未参加基本医疗保险)只享受生育医疗费待遇。

　　1、生育津贴。参保人员缴费满12个月后方可享受生育津贴待遇,标准以参保职工上年度职工月平均工资为基数计发,享受生育津贴期间不能同时享受工资待遇。

　　生育津贴计发标准：女职工生育按98天产假计发生育津贴，其中生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，可增加15天生育津贴；女职工怀孕未满4个月流产的，按15天计发生育津贴；怀孕满4个月流产的，按42天计发生育津贴。

　　2、生育医疗待遇。生育医疗待遇执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，实行定额支付。生育医疗费用包括产前检查、生育医疗费和计划生育医疗费。

　　两项保险合并实施后，适度调整生育医疗待遇标准。女职工计划生育上环、取环300元；产前检查500元；怀孕未满4个月流产的500元；怀孕满4个月流产的700元；顺产由900元提高到1500元，剖宫产由2500元提高到2800元。

　　两项基金合并后，统称职工基本医疗保险基金，严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

　　2、生育医疗费用。参保人员在参保地就医发生的生育医疗费用在定点医院持卡即时结算。参保人员在异地发生的医疗费用持出院记录、费用清单、医疗费收据原件、待遇核定表到各级医保经办窗口申报。

　　3、两项保险合并实施后，生育医疗费不纳入基本医疗保险和大额医疗救助最高支付限额累计，在参保地发生的生育保险住院费用不计入定点医院总额控制指标。

　　4、统一定点医疗服务管理。全市统一确定生育保险定点医疗机构。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。

　　两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。原有生育保险医疗费用结算平台并入医疗保险结算平台。充分利用职工医疗保险信息系统，完善统计信息，确保及时准确反映生育保险基金运行、待遇支付等方面情况。

　　各县(市)医疗保障局要高度重视，加强领导，组织当地医保、财政、税务等相关部门，按本方案要求同步做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。全市于11月底前完成两项保险信息系统整合，2020年1月1日正式实施运行。

　　全市各级医疗保障部门及医保经办机构要坚持正确导向，准确解读相关政策，加大政策宣传力度。让社会公众充分了解两项保险合并实施不会降低参保人员生育保险待遇，且有利于提高基金共济能力，减轻用人单位负担，为推动两项保险合并实施创造良好的氛围。