解读《保险法》第十九条“格式保险条款的无效”相关法律问题

　　实务中，针对某一条款是否属于无效条款不仅律师与律师之间、法官与法官之间、甚至学者与学者之间都存在着很大分歧，经过梳理当前主流观点认为本条规定的无效条款主要是指“具有远期不确定性且易引发格式条款接受方容易忽略的约定义务条款，尤其是危险限制条款外观的隐藏性义务条款”，在此基础上进一步明确了不属于该条规定的无效条款范围包括：保险责任范围条款、保险金计算方式条款、保险金给付标准条款、保险费等条款（《保险案件裁判精要》王静编杜万华总主编法律出版社第252、257页）。

　　《保险法司法解释三》第19条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。对此条款的理解，江苏省高级人民法院在《保险合同纠纷案件审理指南》规定，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付（《保险案件裁判精要》王静编杜万华总主编第262页）。

　　根据《保险法司法解释三》第20条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”。即，如果保险合同中约定了指定医院治疗、指定修理点维修内容原则上是有效的，但对于“指定医院治疗如果被保险人因紧急情况需要立即就医”的情形可以排除适用。

　　《保险法司法解释三》第20条的约定内容同时符合《保险法》第17条规定的“免除保险人责任的条款”，故该条款内容并非无条件适用，要想对被保险人产生约束就必须要履行《保险法》第17条规定的“提示、明确说明”义务，即：保险人在订立保险合同时应当对该条款内容进行提示、明确说明，使投保人、被保险人充分了解、接受该条款内容，否则该条款不能发生法律效力（《保险案件裁判精要》王静编杜万华总主编法律出版社第260页；《最高人民法院关于保险法司法解释三理解与适用》人民法院出版社第509页）。

　　实践中遇到的主要争议包括以下8种情形，省高级人民法院在《保险类案审理指南》中进行了明确规定：

　　①、设定索赔前置条件的保险条款的效力。一些保险条款规定：“保险车辆发生保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的。被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付，被保险人应提起诉讼，经法院立案后，保险人根据被保险人提出的书而赔偿请求，应按照保险合同予以部分或者全部赔偿，但被保险人必须将向第三方追偿的权利全部或者部分转让给保险人，并协助保险人向第三方追偿。”上述保险条款约定被保险人首先要先向负有责任的第三人求偿，实际上剥夺了被保险人直接向保险人请求支付保险金的权利，不符合及时分散社会风险的保险功能。应当认定为保险人免除其直接给付保险金的义务，限制了被保险人直接要求保险人赔偿保险金的权利，依照《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定认定该条款无效。

　　②、“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任”的机动车辆损失险条款的效力：一些机动车辆损失保险条款规定：“保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任”，实务中保险人会据此主张保险车辆驾驶员在事故中无责任时保险人免责；驾驶员在事故中负全责时保险人全赔；驾驶员在事故中负一定责任时保险人按比例赔偿。这就造成了驾驶员在事故中的责任越大保险人赔付比例越高的结果。省高法认为，车辆损失险是一种损失补偿保险，被保险人获得赔偿的依据是其实际损失而不是承担的赔偿责任。按责任比例进行赔偿是第三者责任险的基础在车辆损失险中不应当适用。故，保险条款关于驾驶员在交通事故中无责任则保险人不承担赔偿责任的规定不符合保险法理，不符合缔约目的，亦有违公平原则，且与鼓励机动车驾驶者遵守交通法规的社会正面价值导向背离，容易诱发道德风险，应当按照《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定，认定该条款无效。

　　③、按照驾驶人员所负的事故责任比例承担相应赔偿责任”的第三者责任险约定条款的效力：“保险人在机动车商业第三者责任险条款里往往会约定依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例对第三者承担相应的赔偿责任。主流观点认为，在机动车与机动车之间发生交通事故的情形下该条款应认定为有效，但机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，机动车一方承担的赔偿责任往往要大于事故责任比例。以交通事故责任认定书认定同等责任为例，被保险人在人身侵权损害赔偿纠纷中要承担60％～70％的赔偿责任，但保险人依据保险条款只愿承担50％的赔偿责任。这样一来，被保险人的对外赔偿金额与保险人的赔付之间就有10％～20％的差额。保险人究竟应按部门认定的事故责任比例来确定赔偿的比例，还是应当赔偿被保险人依法承担的全部赔偿责任？换句话说，在机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的情形下，关于按事故责任比例赔偿保险金的保险条款是否有效？省高法认为，责任保险足指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。保险人的这一约定混淆了“侵权民事责任”与“事故责任”的概念，脱离了被保险人的侵权责任去确定保险人的赔偿责任，与责任保险的基本原理相悖，应当认定该保险条款无效。

　　④主车与挂车连为一体的责任约定效力：有些保险人会在机动车第三者责任险条款约定：“主车与挂车连为一体发生事故，两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限”。挂车，顾名思义是没有牵引力而依附于牵引车行驶得名，其使用必须与主车相连接。如认可上述保险条款的效力，则挂车投保的价值大打折扣。保险人分别收取主车和挂车的保险费，却将两车的赔偿总额限制在主车的保险限额内，应当依法认定该条款无效。

　　⑤保险事故发生后未履行通知义务的约定条款的效力：实务中，有些保险人在格式保险条款中会拟定“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人未履行及时通知义务，保险人即不承担保险责任”等类似条款。还有一些保险条款会约定：“保险事故发生后，如果投保人、被保险人或者受益人不及时通知保险人，未在若干天内报案、提交有关保险单证，保险人将不承担保险责任”。主流观点认为，及时通知义务仅是投保人、被保险人、受益人在保险合同履行中、保险事故发生后基于诚信原则而产生的附随义务，不能仅因违反该项附随义务而当然导致实体权利的丧失。且《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”据此，保险人只能对因投保人因故意或者重大过失未及时履行通知义务导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的部分不承担保险责任。上述约定的保险免责条款与《保险法》第二十一条的立法精神相冲突，对投保人、被保险人、受益人而言有失公平，依据《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定，应认定该条款无效。上述保险免责条款被认定无效后，应当依据《保险法》第二十一条的规定处理。

　　⑥按医保标准核定医疗费用条款的效力。保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。比如，使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。如此处理，既保护了被保险益，又未从实质上损害保险人利益，较为公平。

　　⑦关于驾驶人出现四种情形下保险人只负责垫付抢救费用的交强险条款的效力：保险人依据机动车交通事故责任强制保险条款主张驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造道路交通事故的情形下保险人只负责垫付抢救费用对于财产损失之外的死亡伤残赔偿金等损失不予赔偿的，不符合《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》的立法精神，与机动车交通事故责任强制保险的性质也不吻合，人民法院不应予以支持。同时基于防范道德风险和保障交通安全的考虑，应由致害人负终局赔偿责任，保险人赔偿保险金后向致害人追偿的，人民法院应当予以支持。如此处理既及时充分保护了受害人利益，又兼顾了保险人利益且未纵容违法行为者，价值取向和社会效果较好。

　　⑧其他的类似情况还有：约定的诉讼时效时间短于《保险法》第26条规定的2年、5年的，均属无效条款（苏高法（2011）1号第8条第1项；《保险案件裁判精要》王静编杜万华总主编第247—248页、272页）。