商保目录倒计时商业健康险步入发展新周期

　　6月的最后一天，国家医保局发布《2021 年国家医保药品目录调整工作方案》和《2021 年国家医保药品目录调整申报指南》，标志着 2021 年医保目录调整工作正式拉开帷幕。

　　《2021 年国家医保药品目录调整工作方案》在解读中提到，“解决新药的可及性不能仅仅依靠基本医保一条道路，还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能，通过建立完善中国特色的多层次医疗保障体系，更好满足不同层次的用药需求。”

　　近几年来，商业保险要制订药品目录的呼声越来越高。在国家政策鼓励商业健康险深度参与多层次保障体系的大背景下，商保社保的融合势在必行。尽快研究制定商业健康保险目录标准，将有助于实现基本医保与商保的动态联动，共同推动多层次保障体系发展，切实提升人民群众的医疗健康服务保障水平。

　　近几年来，在政策鼓励和市场需求的双重推动下，社保商保融合势在必行，制定基本医保外的商保补充目录将成为推进行业高质量发展的重要抓手。

　　2020年3月，国务院下发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出改革发展目标，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”

　　2020年初，银保监会等13部委在发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。

　　2020年12月9日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议时指出，要加快发展商业健康保险，做好与基本医保等的衔接补充，鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。

　　2021年6月，国家医保局出台《医疗保障法》（征求意见稿），鼓励发展商业健康险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围。同时提出，国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展。

　　前银保监会黄洪曾在国务院政策例行吹风会上表示，商业健康险要尽量把目录外合理的医疗费用作为保障责任范围。同时，随着惠民保、长期医疗险等业务的发展，一些保险公司已开始设计特定药品目录、正反面清单，国内部分地区也已经出台了城市级的医保外自费药品目录。

　　可以看到，无论是国家战略层面，还是相关法规制度，均在积极推动商业健康保险向纵深发展，支持力度空前提升。近些年，我国医疗卫生领域改革力度极大，给商业健康保险发展创造出广阔市场空间，迎来良好机遇。

　　今年期间，有代表委员提出建议，有必要制订一个综合性的《国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录》（简称“商保目录”）。目前出台的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，主要是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准，但商保目录在业内仍属空缺。

　　今年4月，中国保险行业协会牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会，共同启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题（以下简称商保目录课题）研究工作，旨在为后续正式建立商保目录明确设计路径，搭建体系框架。

　　从商保目录课题聚焦的三大方向来看：一是商保目录建立的指导原则与核心价值，从促进医疗保障体系各层次衔接发展、满足居民多样化的医疗服务需求、推进医药险产业融合发展等维度，深挖商保目录建立的预期价值与核心原则。二是对国内外商保、医保目录实践做大量的经验梳理总结，包括目录的参与方、形成机制、卫生经济学评价体系、配套体系等，分析相关指标体系的形成过程与运行效果。三是通过对目录原则及经验的梳理，为下一步正式推动商保目录建立，提出建构、落地方案、配套措施等方向性建议，形成课题研究结论。

　　在近日召开的“健康保险专业委员会第三届全体工作会议”上，来自保险公司、医药行业咨询机构代表就商保目录建设的产业价值、实现目标、制定原则等话题进行了深入讨论。据悉，课题定期召开闭门研讨会，邀约医、药、保等课题组产业代表，对课题研究重点内容进行充分讨论，逐步形成行业共识。

　　从参与方来看，由太平洋健康、中国人寿、平安人寿等18家保险公司，多家药企机构及科技咨询公司等共同组成的课题组，将开展为期一年左右的课题攻关，课题成果拟于2022年正式发布。

　　接下来，课题组还将继续深化研究方向、细化研究内容，将理论研究做深做实，为商业健康险的顶层建设与行业高质量发展提供有力技术支撑。

　　在浙江，“浙丽保”是政府主导、全民准入、保本运行、商保承办的全民健康补充医疗商业保险，创新了政府推动下的商业健康保险模式，是守住脱贫攻坚的底线和推进乡村振兴的重要手段，突破了商业健康保险发展的困境，创造了多方共赢的工作格局。目前，“浙丽保”2021年参保人数达204.2万人，占基本医保参保数的85.23%，远超全国各类商业健康保险。其中60岁以上老人参保有52.35万人，占25.67%；百岁以上老人参保人数为328人，最高年龄110岁；上年度已患慢病和特殊病种参保人有25.14万人，占12.3%。截至今年4月22日，全市已有14925人次享受“浙丽保”报销。

　　在广东，2020年12月，广州市医保局推出的“穗岁康”商业补充医疗保险，与普通商业医疗险最大的区别是，投保人不需要体检，任何既往症都不限，也不考虑以前的就医记录，年龄最大的116岁，最小是刚出生的婴儿，统统都可以参保。同时，四家承保的商保公司对于百岁以上老人免费送保险，目前广州市一共有多个百岁以上老人，免费得到这一保障。

　　应该说，商业健康保险未来的大发展不单纯是保险产品的开发与销售，而更多的是构建由医疗服务、药品供应、健康管理等多产业组成的健康服务链和利益共享链等。在拥有巨大的市场空间的同时，也存在诸多挑战。

　　作为社保补充，未来，商业保险发展将逐渐向两个维度延伸：从医疗到更多治疗领域覆盖，从健康人到患者多元化需求的拓展。在现有多层次医疗保障体系下，如何合理有效地平衡政府、消费者、险企、医药企业等各方的利益与诉求，形成基于共同价值的目标与理念，是商业补充医疗保险长期可持续发展的关键。