医保体系里财政力量

　　财政如何作用于医疗卫生事业？

　　基本医疗作为一项公共产品，政府无疑应该在这一体系建设中扮演最核心的角色，但在我国医疗卫生事业的发展历史中，由于对公益性和市场性辨识不清，导致改革过程历经波折，看病贵、看病难等问题积重难返。

　　2009年，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，由此启动了新一轮医改。新医改最重要的一点是首次明确提出了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。在这样的理念之下，我国医改以政府主导与发挥市场机制作用相结合，初步建立了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的医保体系。新医改三年以来，我国医疗卫生事业获得重大突破，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比医改前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。成绩的背后，除了基本药物制度改革等技术手段之外，很重要的一个原因在于国家财政增大了对医疗卫生的投入，这使得“看病贵”等问题得到了明显改善。

　　在新医改启动之前的2008年，全国财政支出中医疗卫生支出为2757亿元，新医改启动之后，国家财政对医疗卫生的投入爆发式增长，2009年的医疗财政投入为3994亿元，比2008年同比大幅增长44.9%，2010年的医疗财政投入为4804亿元，比2009年增长20.3%，2011年的医疗财政投入6429亿元，比2010年增长33.8%，全国财政医疗卫生在过去三年的累计支出达到了1.52万亿元，与2008年同口径支出基数相比，三年新增投入1.2409万亿元，比既定的8500亿元增加了3909亿元。

6月28日，浙江宁波奉化市中医院，护士在给一位小患者输液

　　国家财政对医疗卫生的投入如此大幅度增长可谓前所未有，在过去相当长时间内，我国财政对医疗卫生的投入相当有限，我国财政收入多年来保持20%以上的高速增长，远远超过同期GDP增长，但医疗卫生的投入远远不及财政增速。作为一项社会公共产品，如果医疗卫生事业无法得到国家财政的大力扶持，任何技术层面的改革措施都难以带来实质性的改善。

　　在我国的医疗卫生体制改革中，国家财政的作用主要体现在建立基本医疗保障体系和推广国家基本药物制度。在基本医疗保障体系的建设中，国家财政通过持续提高财政补助标准予以扶持，从2008年至今，我国新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准由每人每年80元大幅提高到240元。同时，中央财政还帮助地方统筹解决关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等各类城镇人口医疗保障问题，进一步加大城乡医疗救助力度，资助困难城乡居民参保。在国家财政补贴的作用下，我国的全面基本医保体系初步形成，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上，这样的覆盖率在世界范围也处于领先水平。报销比例也大幅提高，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别从2008年的54%、48%，提高到2011年的70%左右。

　　其次，在建立国家基本药物制度上，政府财政也发挥了不可替代的作用。作为我国新医改的核心内容之一，国家基本药物制度能否顺利推进是决定新医改成败的关键因素。基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。但由于我国医疗机构长期以来以药养医的积弊，推广基本药物制度具有很大的现实难度。国家财政通过以奖代补的办法推动建立国家基本药物制度，通过中央财政资金的拨付，激励基层卫生机构实施推广基本药物制度，明显降低了药品价格。新医改3年之后，目前所有政府办基层医疗卫生机构都实施了这项制度，同时，基本药物制度还将向村卫生室延伸，我国基本药物在基层的销售价下降三成，很大程度上减轻了患者负担。

　　除了医保体系的搭建和国家基本药物制度的推广，国家财政在医疗卫生事业的作用还体现在健全基层医疗卫生服务体系，强化中西部和贫困地区的医院能力建设等，比如支持地方妥善化解基层医疗卫生机构的长期债务、帮助地方解决基层医疗卫生机构实施基本药物制度的后顾之忧、支持部分地区开展基层医疗卫生信息系统建设试点、支持基层医疗卫生机构和城市医院建立远程会诊系统等；促进基本公共卫生服务逐步均等化，提升居民健康素质。支持中西部地区22个省建立市级区域医疗中心。支持全国县级中医院、民族医院维修改造和设备更新，并重点向陆路边境县、国家级扶贫县以及民族自治县、民族地区倾斜，提升中医服务能力，促进中医药事业发展。

　　财政投入仍不足

　　尽管三年新医改取得了明显的成效，但是很多历史遗留问题并没有得到彻底解决，我国对医疗卫生的投入水平仍然较低，群众医疗负担依然较重。

　　以国际标准来看，衡量一个国家居民医药费用负担大小的方法，通常是看居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，该指标越小意味着居民负担越小，反之则意味着居民负担越大。上世纪80年代，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比重仅为20%多，但是到了2000年左右，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比重曾高达60%，居民的医药卫生支出负担日渐沉重，与此同时，政府投入占卫生总费用的比重严重不足，2000年左右仅为15%左右，其余25%左右为社会负担。无论以怎样的标准来衡量，我国居民个人卫生支出的比例都远远超出国际水平。

　　2003年“非典”爆发以后，我国开始增加医疗卫生投入，并逐步降低群众的医药费用负担，尤其是经过三年新医改之后，个人负担比例快速下降至35%左右，按照我国医药卫生事业“十二五”规划，“十二五”末期，个人卫生支出占卫生总费用的比例将降低到30%以下。这一比例和2000年左右60%的峰值相比虽然已经大幅下降，但是因为卫生总费用中包含了医疗支出和公共卫生支出，如果扣除公共卫生支出，个人卫生支出的比重即使降到30%，占医疗支出的比重依然很高。如果和国际标准进行比较，30%也还是一个较高的比重，未来仍有进一步下降的空间，这显然需要国家财政的继续倾斜。

　　随着我国经济快速发展，人民群众对健康的需求也随之上升，我国政府对于医疗卫生的投入还有很大的提升空间，如果以全国的卫生总费用作为一个观察指标，以此来判断一个国家对医疗卫生的投入程度，中国在世界上的排名处于下游水平。以卫生总费用占GDP的比重来看，我国这一指标长期处于较低水平，2011年勉强突破了5%，在其他国家，2010年低收入国家的卫生总费用占GDP的平均比重为6.2%，高收入国家该比重平均为8.1%，“金砖”国家中巴西和印度的比重分别为9%和8.9%。

　　我国卫生总费用偏低的主要原因，在于政府财政投入力度不足。以我国2011年的数据来看，我国财政支出中用于医疗卫生的投入为6429亿元，占当年GDP的比重仅为1.36%，占当年财政支出的比重为5.9%，这两组数据其实已经是我国几十年来的新高，但即便如此，距离国际水平仍有相当的距离。目前国际上的水平通常为，发达国家的政府医疗卫生支出占GDP比例一般为6%~8%，发展中国家大部分是2%~6%，发达国家的政府医疗卫生支出占财政支出的比重通常在15%~20%，发展中国家的比重也多在10%左右。以此来看，我国财政近年来对于医疗卫生的投入虽然快速增长，但投入水平还有很大的提升空间。

　　国家财政对医疗卫生事业的投入，并非只是一个只投入不产出的概念，除了直接刺激相关医药产业的发展之外，更重要的在于搭建起了完善的社会保障体系，这不仅事关民生，也事关中国经济的转型升级。中国经济从投资向消费转型之所以困难重重，很重要的一个原因就在于社会保障体系不完备，如果我国社会保障体系进一步完善，民众不再有养老和医疗的后顾之忧，才可能激发出更大的消费活力。以此来看，政府财政在社会保障体系上的每一分投入，对于将来中国经济的转型都可能产生更大的乘数效应。