如何实现超90%治愈率？上海这几个举措阻断患者重症化

随着又一例新冠肺炎确诊病例痊愈出院，上海目前已有314例治愈出院，还有25例住院治疗。

而截至3月8日12时，上海市发现确诊病例342例。这也就意味着，上海目前的治愈出院病人，已经占确诊病例的91.8%。

当日的上海市新冠肺炎疫情防控系列新闻发布会上，上海市卫生健康委新闻发言人郑锦介绍说，这25例住院治疗病例中，16例病情平稳，8例病情危重，1例重症。

3月7日晚间举行的“从新冠肺炎救治经验谈‘国家诊疗方案’在上海的实践”网络直播中，复旦大学附属中山医院感染病科主任、上海市新冠肺炎救治专家组成员胡必杰表示，上海是比较早提出阻断普通型病例转为重型危重型病例的。一旦能够早期识别并进行有效的干预，不仅可以让重症率显著下降，而且病例的救治成功率也会明显提高。

“2月10日以后，我们已经没有病人发展为重型的情况出现。”胡必杰说。

关口前移 阻断重症化

新冠肺炎患者临床分型包括轻型、普通型、重型、危重型。上海300多例新冠肺炎患者中，轻型、普通型占比约为85%。

胡必杰说，一旦普通型病例发展成为重型尤其危重型，对于医疗资源、医护资源的要求都是非常高的。

上海交大附属瑞金医院重症医学科主任、上海市新型冠状病毒病重症救治专家组成员瞿洪平主要负责重症危重症患者治疗。他表示，与传统的病毒性肺炎、禽流感包括SARS相比，新冠肺炎有一个非常明显的不同：新冠病毒不仅对肺部造成伤害，还可能对颅脑、胃肠道等消化器官造成侵犯。

所以在诊疗中，特别是对一些危重患者来讲，就存在一个非常困难的状况：一方面目前还没有一个很好的、针对性的抗病毒特效药；另一方面对一些危重患者的治疗可能更多是以支持治疗为主，包括对免疫系统功能的维持，对炎症反应的监控，对脏器功能的支持等。

要阻断病例从普通型向重型转变，首先要做到的，就是能够在早期识别重症化的倾向，并加以有效干预，以有效阻挡病例向重型化发展。

近日，包括胡必杰、瞿洪平等在内的上海30位专家在《中华传染病杂志》网络预发表了《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》（下称《共识》），在国家诊疗方案的基础上，结合上海本地的医疗资源，以及300例病患的临床研究和诊治，形成了救治的“上海方案”。

《共识》中，列出了上海专家组经过过去一个多月的经验积累和探索，发现的一些预警指标：老年（年龄>65岁），伴有基础疾病（糖尿病、冠心病、高血压、肥胖），CD4+T淋巴细胞数<250/μL，血IL-6水平明显上升，2~3天肺部影像学检查发现病灶明显进展>50%，乳酸脱氢酶>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代谢性碱中毒等均是重症化的早期预警指标。

基于目前的临床研究，胡必杰说，老年人和有基础疾病的人从普通型转为重症的风险较大；在基础疾病中，高血压、冠心病、极度肥胖是高风险因素。不过，老慢支（慢性支气管炎）的病人相对比较少。

此外，“上海方案”还特别强调了CD4 + T淋巴细胞数这一指标。

胡必杰说，CD4+T淋巴细胞是很有价值的指标，如果CD4+T淋巴细胞数<250/µL，要非常小心。临床上发现，CD4+大于2000/µL的病例是轻型，但是下降到200以下，病人很容易重症化。

不过，胡必杰说，是CD4+下降导致了重型化，还是病毒的感染导致了CD4+的下降，专家组还在研究。

为了阻止轻型和普通型病人重症化，上海采取了综合措施。其中包括：抗病毒药物、氧饱和度监测、有效的氧疗、免疫维护、维持内环境稳定、尽量避免使用抗菌药物和糖皮质激素、积极抗凝、大剂量维生素C。

数据显示，1月21日~2月5日，上海的重型病例共42例，占比17.2%；危重型病例共14例，占比5.7%。但是从2月6日~2月22日，上海的重型病例共4例，占比4.9%；危重型病例共2例，占比2.5%。

也就是说，从1月20日晚国家卫健委确认了上海市首例输入性新冠肺炎确诊病例，经过最初两周的摸索和经验积累，上海实现了重型/危重型病例占比，从22.9%下降到了7.4%。

胡必杰说，前两周因为对疾病的认知不足，处理也不是非常有经验，摸着石头过河。但后来很快就摸索出了经验，发现哪些措施可以有效阻止重型化，哪些抗病毒药物是有效的。所以到了第二个阶段，重型/危重型的比例就大幅下降。

抗病毒药物更精简

虽然目前新冠肺炎还没有抗病毒特效药，但是上海的专家组已经发现有些药物效果不错，对于阻断重型化以及救治病人、降低病死率，可以起到明显作用。

相对于国家版的诊疗方案，上海选择的抗病毒药物更少一些。《共识》显示，上海主要使用的是3种药物：可试用硫酸羟氯喹或磷酸氯喹、阿比多尔口服，干扰素雾化吸入，首选干扰素κ，也可以应用国家方案推荐的干扰素α。

同时，《共识》也强调，不建议同时使用3种或以上抗病毒药物。在病毒核酸转阴后应及时停用。所有抗病毒治疗药物的疗效还有待于进一步的临床研究来评估。

“我们近一段时间的经验显示，羟氯喹过早停药还不行，可能需要10天或更长时间。”胡必杰说，上海使用羟氯喹的剂量并不大。

对于重型和危重型病毒核酸阳性患者，《共识》也提出，可试用康复者恢复期血浆。起病14天内予以输注可能疗效更好，在病程后期如持续检出病毒核酸，也可试用康复者恢复期血浆治疗。

上海市公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科主任、上海市新冠肺炎救治医疗组组长李锋，同时也是《共识》的执笔专家，他表示，恢复期血浆治疗已经用在危重病人身上，有一部分病人效果蛮好，已经逐渐开始转阴了。

另外，胡必杰说，2月以后，上海在治疗中使用的抗菌药物也明显减少。

统计显示，上海所有患者中，入院1周内抗菌药物的使用率从1月份的32.1%，下降为16.8%；普通型患者中，这一数字则是从1月份的25%，下降为8.5%。

胡必杰说，随着经验积累，上海医生已经可以通过胸部CT以及一些临床数据，辨别出患者是单发的病毒感染还是混合感染，所以抗菌药物使用大大减少。而且，减少了抗生素的使用，反而在阻断普通型病例重型化方面的成效更好。

“我们极力控制糖皮质激素的临床应用，以及尽量避免不必要的抗生素使用。” 胡必杰说。

一项针对上海307例新冠肺炎患者的研究显示，245例普通型新冠肺炎患者，只有19例使用了糖皮质激素。“我们用非常小的剂量，时间很短，就很快停掉了。”胡必杰说。

不过在62例重型与危重型病例中，糖皮质激素的使用占比提高，共有43例患者使用。

不过，临床研究也显示，使用激素的话，排毒时间明显延长。从咽拭子检测来看，不用激素组的排毒时间是8天，使用激素组的排毒时间则拉长为15天。

出院标准更严格

近段时间以来，全国陆续有出院病人出现复阳，这也让人对病例的出院标准产生讨论。

3月3日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，明确了4条出院标准：体温恢复正常>3天；呼吸道症状明显好转；肺部影像学检查显示急性渗出性病变明显改善；连续两次痰、鼻咽试子等呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）。

此外，鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离，第七版诊疗方案提出加强出院后管理。将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。

从《共识》来看，上海的出院标准更加严格。在第七版诊疗方案的4条出院标准之上，上海又增加了2条标准：呼吸道标本核酸检测阴性后，粪便病原核酸检测也阴性；总病程超过2周。

患者要同时符合6个标准，可考虑出院，上海也会有一个小组专门进行审核。

之所以增加粪便病原核酸检测，胡必杰说，原因在于粪便的排毒时间往往要比咽拭子排毒时间长两天左右。

对于“总病程超过2周”这一出院条件，胡必杰说，有些轻症的病人可能住院三五天好像就没问题了，但是担心可能还有一定的排毒风险。“这是传染病，所以我们就要非常慎重。”

3月8日的发布会上，郑锦表示，上海也在进一步加强出院病人健康管理。根据国家卫生健康委新冠肺炎诊疗方案（试行第七版）要求，会同市级专家组和相关单位修订新冠肺炎出院病人健康管理规范标准。